VIH y embarazo: prevención de la transmisión maternoinfantil

Fue en 1994, en el estudio seminal ACTG 076, que los investigadores demostraron sin lugar a dudas que el uso de un solo medicamento antirretroviral (AZT) durante y después del embarazo podría reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo por un asombroso 67 por ciento. En los últimos años, con la intervención de la terapia antirretroviral (TAR) , esa cifra ahora está más cerca del 98 por ciento.

Hoy, la prevención de la transmisión de madre a hijo (también conocida como transmisión vertical) abarca todas las etapas del embarazo, desde la atención prenatal hasta la posnatal. La clave de su éxito es la intervención temprana. Al administrar ART durante un período de tiempo más largo antes del parto, en lugar de en el momento del parto, las madres tienen muchas más posibilidades de suprimir el VIH a niveles indetectables , minimizando así el riesgo de transmisión.

Reducción del riesgo de transmisión prenatal

Las pautas prenatales para ART son esencialmente las mismas para las mujeres embarazadas con VIH que para las que no están embarazadas, con algunas modificaciones basadas en las preocupaciones sobre ciertos medicamentos antirretrovirales.

Para las mujeres que no recibieron terapia previamente, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (DHHS) recomienda el uso de Retrovir (AZT, zidovudina) más Epivir (3TC, lamivudina) como la columna vertebral de la ART de primera línea. Esto se debe a que se ha demostrado que los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (INTI) como Retrovir penetran mejor la barrera placentaria, proporcionando al bebé nonato una mayor protección contra el VIH.

Las pautas actualmente no recomiendan el uso de Sustiva (efavirenz) o medicamentos a base de Sustiva como Atripla durante el embarazo, aunque esto se considera en gran medida una medida de precaución. Si bien los primeros estudios en animales habían demostrado una alta tasa de defectos congénitos relacionados con Sustiva, no se ha visto lo mismo en humanos.

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Si se confirma el embarazo de una mujer que ya toma Sustiva, se recomienda cambiar el medicamento solo dentro de las primeras cinco a seis semanas de la concepción. Después de eso, un cambio no se considera necesario.

Otras consideraciones incluyen:

  • Viramune (nevirapina) no debe usarse en mujeres con un recuento de CD4 superior a 250 células / μl debido al mayor riesgo de hepatotoxicidad potencialmente mortal.
  • Intelence (etravirina), Edurant (rilpivirina), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) y Fuzeon (enfuvirtida) no se recomiendan actualmente debido a datos insuficientes sobre su seguridad y eficacia.
  • Viracept (nelfinavir) y Crixivan (indinavir) no se recomiendan debido a los niveles séricos subóptimos alcanzados durante el embarazo a menos que no haya otras opciones disponibles.

Reducción del riesgo de transmisión durante el parto

Al inicio del trabajo de parto, las mujeres que reciben TAR prenatal deben continuar tomando sus medicamentos a tiempo durante el mayor tiempo posible. Sin embargo, si una mujer que se presenta en el momento del trabajo de parto, que está confirmada como VIH positiva pero que no ha recibido terapia antirretroviral prenatal O tiene una carga viral mayor de 400 copias / μL, se administrará zidovudina por vía intravenosa continuamente durante el trabajo de parto. .

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU., Aproximadamente el 30 por ciento de las mujeres en los EE. UU. No se hacen la prueba del VIH durante el embarazo. Además, el 15 por ciento de las personas infectadas con el VIH reciben atención prenatal nula o mínima, mientras que el 20 por ciento no inicia la atención hasta el final del tercer trimestre.

En ausencia de tratamiento antirretroviral, el riesgo de transmisión vertical se estima entre 25 y 30 por ciento.

Recomendaciones de modo de entrega

La evidencia ha demostrado que una cesárea programada presenta un riesgo mucho menor de transmisión que un parto vaginal. Al realizar una cesárea antes del inicio del parto (y la ruptura de las membranas amnióticas), es menos probable que el recién nacido se infecte, especialmente en los casos en que la madre no ha podido lograr la supresión viral.

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El DHHS recomienda que la cesárea se programe a las 38 semanas de embarazo si la madre

  • no ha recibido ART durante el transcurso de su embarazo, o
  • tiene una carga viral mayor de 1,000 copias / μL a las 36 semanas de embarazo.

Por el contrario, se puede realizar un parto vaginal para las madres que han alcanzado una carga viral indetectable a las 36 semanas de embarazo. El riesgo de transmisión para estas madres es generalmente menor al 1 por ciento.

En el caso de que una mujer se presente después de la ruptura de las membranas y con una carga viral mayor de 1,000 copias / μL, generalmente se administra zidovudina intravenosa, a veces con el uso de oxitocina para acelerar el parto.

Recomendaciones postnatales

En el momento del parto, el jarabe de Retrovir debe administrarse al recién nacido dentro de las seis a 12 horas posteriores al nacimiento, y luego continuar cada 12 horas durante las siguientes seis semanas. La dosis se ajustará continuamente a medida que el bebé crezca. También se puede recetar una suspensión oral de Viramune en caso de que la madre no haya recibido TAR durante el embarazo.

Luego se debe programar una prueba de PCR de VIH cualitativa para el bebé a los 14-21 días, uno a dos meses y cuatro a seis meses de edad. Las pruebas de PCR cualitativas para detectar la presencia de VIH en la sangre del bebé en comparación con el ELISA estándar , que analiza los anticuerpos contra el VIH . Dado que los anticuerpos son en gran parte «heredados» de la madre, su presencia no puede determinar si se ha producido una infección en el bebé.

Si el bebé da negativo en uno o dos meses, se realizará una segunda PCR al menos un mes después. Un segundo resultado negativo serviría como confirmación de que no se ha producido una infección.

Por el contrario, un bebé solo es diagnosticado con VIH después de recibir dos pruebas de PCR positivas. En el caso de que el niño sea VIH positivo, se le recetará TAR inmediatamente junto con una profilaxis de Bactrim (utilizada para prevenir el desarrollo de neumonía PCP ).

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¿Amamantar o no amamantar?

La respuesta larga y breve es que las madres con VIH en los EE. UU. Deben evitar la lactancia materna incluso si pueden mantener la supresión viral completa. En países desarrollados como los EE. UU., Donde la fórmula infantil es segura y fácilmente disponible, la lactancia materna presenta un riesgo evitable que posiblemente supere sus beneficios asociativos (p. Ej., Vinculación materna, constitución inmunológica infantil, etc.)

Si bien la investigación sobre el uso de antirretrovirales durante la lactancia posparto es limitada, varios estudios en África han mostrado tasas de transmisión de entre 2.8 por ciento y 5.9 por ciento después de seis meses de lactancia.

La masticación previa (o masticación previa) de alimentos para bebés tampoco se recomienda para padres o cuidadores VIH positivos. Si bien solo ha habido un puñado de casos confirmados de transmisión por masticación previa, existe un potencial debido al sangrado de las encías y las llagas que pueden surgir de una mala higiene dental, así como de cortes y abrasiones que ocurren durante la dentición.

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