Una descripción general del costo compartido del seguro de salud

El costo compartido se refiere al hecho de que usted y su asegurador de salud pagan una parte de sus costos médicos durante el año. Su aseguradora de salud le exige que pague parte del costo de sus gastos de atención médica para evitar el uso excesivo de los servicios de atención médica y para mantener controladas las primas del seguro médico (aunque la idea de una cobertura del 100% puede sonar genial, probablemente llevaría a las personas a buscar tratamiento médico con mayor frecuencia, y las primas se dispararían).

El costo compartido le ahorra dinero a su compañía de seguros de salud de dos maneras. Primero, estás pagando parte de la factura; Como está compartiendo el costo con su compañía de seguros, ellos pagan menos. En segundo lugar, dado que tiene que pagar parte de la factura, es más probable que solo busque atención médica cuando realmente la necesite.

Las formas más comunes de costo compartido son deducibles , copagos y coseguros . Las primas mensuales que paga para obtener cobertura de seguro de salud no se consideran un tipo de costo compartido. Tomemos brevemente un minuto para comprender cómo funciona cada uno de esos tipos de costos compartidos:

Deducible

El deducible es el monto que debe pagar por ciertos servicios antes de que su plan de salud comience a cubrir sus gastos. Para la mayoría de los planes de salud, el deducible se aplica una vez por año calendario, aunque puede haber deducibles por separado para gastos médicos y gastos de recetas.

La mayoría de los planes de salud tienen deducibles, pero varían considerablemente en tamaño. 1  Algunos planes tienen deducibles tan bajos como $ 250 o $ 500, mientras que otros planes tienen deducibles muy superiores a $ 5,000. Pero a diferencia del coseguro (que se analiza a continuación), el deducible será un monto predeterminado, en lugar de un porcentaje de la factura. El ACA limita los costos totales de bolsillo para todos los planes que cumplen con el ACA a no más de $ 7,900 en 2019 2  ($ 8,150 en 2020 3 ), por lo que el deducible no puede exceder esa cantidad.

Una vez que pague su deducible, su plan de salud comenzará a cobrar al menos parte de la pestaña de sus gastos médicos en curso durante el resto del año. Pero si su plan de salud incluye copagos por servicios como visitas al médico o recetas médicas, continuará pagando esos copagos hasta que alcance su máximo de bolsillo para el año.

Si tiene Medicare Original, su deducible de la Parte A se aplicará una vez por período de beneficios , en lugar de por año. Por lo tanto, podría tener que pagar más de un deducible en un año determinado, pero también estaría protegido de tener que pagar el deducible dos veces si está hospitalizado al final del año y todavía está en el hospital cuando el nuevo comienza el año

Copagos

Al igual que los deducibles, los copagos (también conocidos como copagos) son un monto fijo que pagará por ciertos servicios médicos. Pero los copagos tienden a ser mucho más pequeños que los deducibles. Un plan de salud puede tener un deducible de $ 1,500, por ejemplo, pero solo requiere copagos de $ 35 para ver a un médico de atención primaria.

En ese caso, pagaría $ 35 para ver a su médico, y su plan de salud pagaría el resto de la factura del médico, independientemente de si ya había alcanzado su deducible para el año o no. Hay algunos planes de salud que comienzan a permitir copagos por medicamentos recetados solo después de que se alcanza un deducible de medicamentos recetados. En un plan como ese, puede pagar los primeros $ 500 en costos de recetas y luego comenzar a pagar un monto de copago establecido por cada receta.

En general, los copagos y el deducible se aplican a diferentes servicios, y la cantidad que gasta en copagos no cuenta para el deducible (pero todos los planes de salud son diferentes, por lo tanto, lea la letra pequeña en la suya). Pero todos los planes que cumplen con ACA sí cuentan la cantidad que gasta en copagos para el desembolso máximo del plan , y los deducibles también cuentan para ese límite máximo de gastos.

Y algunos planes de salud tienen lo que ellos llaman un «copago del hospital» que podría ser de $ 500 o más. Aunque esta es una cantidad más similar a lo que pensaríamos como deducible, la diferencia es que el copago podría evaluarse varias veces en el año (hasta que alcance su máximo de bolsillo), mientras que un deducible generalmente solo se evaluaría una vez, incluso si está hospitalizado varias veces (como se indicó anteriormente, funciona de manera diferente si tiene Medicare Parte A).

Coseguro

A diferencia de los deducibles y copagos, el coseguro no es un monto específico en dólares. En cambio, es un porcentaje de los costos totales. El coseguro generalmente comienza a aplicarse después de que se alcanza el deducible, y continuará pagándolo hasta que alcance el desembolso máximo para su plan. El coseguro generalmente no se aplica a los servicios que están cubiertos con un copago.

Entonces, supongamos que su plan tiene un deducible de $ 1,000 y un coseguro de 80/20, con un límite de desembolso máximo de $ 4,000. Ahora supongamos que tiene una cirugía ambulatoria menor que cuesta $ 3,000. Pagará los primeros $ 1,000 (deducible), y también pagará el 20% de los $ 2,000 restantes. Eso agregará $ 400 a su factura, lo que elevará el total de su bolsillo para la cirugía a $ 1,400. Su seguro cubrirá los otros $ 1,600 (80% de la parte de la factura que estaba por encima de su deducible).

Ahora supongamos que tiene un accidente grave más adelante en el año y termina con $ 200,000 en facturas médicas. Ya ha alcanzado su deducible, por lo que va directamente al coseguro. Pagará el 20 por ciento de la factura, pero solo hasta que haya pagado $ 2,600 . Esto se debe a que su plan de salud tiene un tope de bolsillo de $ 4,000 y ya gastó $ 1,400 de bolsillo en la cirugía anterior. Por lo tanto, los primeros $ 13,000 de las facturas por la recuperación de su accidente se dividirán 80/20 entre su compañía de seguros y usted (el 20% de $ 13,000 es $ 2,600). En ese momento, su póliza de seguro comenzará a pagar el 100% de sus gastos cubiertos dentro de la red por el resto del año.

Costo compartido y el desembolso máximo

Debido a que el costo compartido puede ser costoso si tiene grandes gastos médicos, todos los planes de salud, a menos que estén exentos o abonados; , que requieren un costo compartido también tienen un desembolso máximo que limita la cantidad de costo compartido usted es responsable de cada año (para esta discusión, todos los números se refieren al límite de los costos de bolsillo asumiendo que recibe atención dentro de la red de su aseguradora de salud; si sale de la red, su bolsillo el máximo será mayor o, en algunos casos, ilimitado ).

Antes de 2014, no existían regulaciones que regularan qué tan alto podría ser el desembolso máximo de un plan de salud; de hecho, algunos planes no limitaron los costos de desembolso en absoluto, aunque eso era relativamente raro. Pero la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio cambió eso, y los nuevos planes de salud no pueden tener un desembolso máximo de más de $ 7,900, para un solo individuo, en 2019 2  (ese límite superior aumenta a $ 8,150 en 2019 3 ). Además, según una regla que entró en vigencia en 2016 , no se puede exigir a un solo individuo que pague más en costos de desembolso directo que el máximo de desembolso individual para ese año, incluso si está cubierto bajo un plan familiar en lugar de un plan individual.

Después de haber pagado lo suficiente en deducibles, copagos y coseguros para alcanzar el desembolso máximo, su plan de salud suspende su costo compartido y recoge el 100% de sus facturas médicas cubiertas por el resto del año, asumiendo que continuar utilizando hospitales y médicos dentro de la red.

Costo compartido y la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio hizo que una cantidad significativa de atención médica preventiva estuviera exenta de costos compartidos. Esto significa que las mamografías apropiadas para la edad, la detección de colesterol y muchas vacunas no están sujetas a deducibles, copagos o coseguros.

La ACA también creó un subsidio de costo compartido para hacer que el uso de su seguro de salud sea más asequible si tiene bajos ingresos. El subsidio de costo compartido reduce la cantidad que paga en deducibles, copagos y coseguros cada vez que usa su seguro. Los subsidios de costo compartido se incorporan automáticamente a los planes de plata en el intercambio si su ingreso no excede el 250% del nivel de pobreza (para la cobertura de 2019, el límite de ingresos superior para ser elegible para los subsidios de costo compartido es de $ 30,350 para un solo individuo y $ 62,750 para una familia de cuatro).

¿Qué pasa con las cosas que el seguro no cubre?

Las frases gastos compartidos y gastos de bolsillo a veces se usan indistintamente, pero las personas a menudo usan «gastos de bolsillo» para describir los gastos médicos que pagan, independientemente de si el tratamiento está cubierto por el seguro de salud. . Pero si el tratamiento no está cubierto en absoluto, la cantidad que gasta no se considera costo compartido bajo su plan, y no contará para el desembolso máximo de su plan.

Por ejemplo, los procedimientos cosméticos como la liposucción generalmente no están cubiertos por el seguro de salud, por lo que si recibe ese tipo de tratamiento, tendrá que pagarlo usted mismo. Lo mismo ocurre generalmente con la atención dental para adultos, a menos que tenga una póliza de seguro dental por separado . Aunque podría considerar estos gastos como «desembolsos directos» (y, de hecho, están saliendo de su propio bolsillo), el dinero que gasta no cuenta para el desembolso máximo de su plan de salud, ni consideraba el costo compartido bajo su plan.

Debido a que el costo compartido varía considerablemente de un plan de seguro de salud a otro, querrá asegurarse de comprender los detalles de su plan antes de que necesite usar su cobertura, de modo que la cantidad que tiene que pagar por su tratamien

Fuentes

  1. Fundación Kaiser Family. Beneficios para la salud del empleador, Encuesta anual 2018 . 3 de octubre de 2018.

  2. Department of Health and Human Services. Patient Protection and Affordable Care Act; HHS Notice of Benefit and Payment Parameters for 2019. April 2018.

  3. Department of Health and Human Services. Patient Protection and Affordable Care Act; HHS Notice of Benefit and Payment Parameters for 2020. April 25, 2019.

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