Trump, cobertura de emisión garantizada y el resto de la ACA

No hay duda de que la presidencia de Donald Trump, junto con una mayoría republicana continua en el Congreso, tendrá un impacto significativo en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Obamacare) y la forma en que funciona el seguro de salud en los EE. UU.

Pero después de hacer campaña con la promesa de derogar Obamacare «en el primer día», Trump se retiró de esa posición en los días posteriores a las elecciones, y señaló que había algunas partes de la ley que le gustaría mantener, incluida la cobertura de emisión garantizada. independientemente de las condiciones preexistentes y la disposición que permite a los adultos jóvenes permanecer en el plan de salud de los padres hasta los 26 años.

De hecho, esos aspectos de la ley son muy populares y cuentan con un fuerte apoyo bipartidista, al igual que las normas que impiden a las aseguradoras de salud imponer límites anuales o de por vida a la cobertura .

Pero hay otras disposiciones de la ACA que son mucho menos populares, incluido el requisito de que todos los estadounidenses, a menos que sean elegibles para una exención, mantengan una cobertura de seguro de salud o enfrenten una multa fiscal .

Estas disposiciones menos populares son el objetivo de los esfuerzos de «derogación y reemplazo» que los republicanos del Congreso comenzaron el primer día de la sesión legislativa de 2017. Antes de que el presidente Trump asumiera el cargo, el Congreso ya había aprobado una resolución presupuestaria que ordenaba a los comités legislativos redactar una legislación para derogar partes de la ACA relacionadas con el gasto a través de la reconciliación. Y en el primer día de Trump en el cargo, firmó una orden ejecutiva que ordena a las agencias federales que sean indulgentes en la aplicación de los impuestos y sanciones de la ACA.

El proceso legislativo de derogación y reemplazo de la ACA podría prolongarse durante gran parte de 2017, pero si se aprueba, el consenso general es que la implementación de cualquier cambio se retrasaría hasta al menos 2018, y más probablemente en 2019.

Revocar

Si el Congreso aprueba un proyecto de ley de reconciliación (que solo requiere una mayoría simple y es a prueba de filibusteros), podrían eliminar las disposiciones relacionadas con el gasto en el ACA. Eso incluiría cosas como los subsidios de primas , los subsidios de costos compartidos y la expansión de Medicaid , junto con las sanciones asociadas con el mandato del empleador y el mandato individual .

Pero un proyecto de ley de conciliación no podría derogar aspectos de la ACA que no se relacionan con los gastos, como la disposición de que se garantice la emisión de toda la cobertura independientemente del historial médico y el requisito de que todos los planes individuales y de grupos pequeños cubran beneficios esenciales para la salud .

El ajuste de esos requisitos podría hacerse con una legislación regular, y los republicanos han presentado varias propuestas en los últimos años, incluidos los planos para su visión de la atención médica, así como numerosas leyes, incluidos algunos proyectos de ley de reemplazo que se presentaron en las primeras semanas de la sesión legislativa de 2017.

Y, de hecho, hay muchas maneras de reformar el seguro de salud y los sistemas de atención médica en los EE. UU. No hay duda de que la propia ACA necesitaba ajustes en los últimos años, pero fue una patata tan política que los legisladores no se pudo encontrar una manera de desarrollar compromisos que pudieran ganar suficientes votos para aprobar.

Reemplazos realistas

Cuando se trata de los aspectos básicos de reemplazar Obamacare, surgen algunos desafíos si se enfoca en mantener los aspectos populares de la ley y eliminar las disposiciones menos populares.

Bajo la administración Trump y una mayoría republicana en el Congreso, está casi garantizado que nuestro sistema actual de seguro médico privado permanecerá en su lugar, en lugar de una transición a un solo pagador. Con eso en mente, debe haber un enfoque en asegurar que las aseguradoras tengan un incentivo para continuar ofreciendo cobertura en el mercado de seguros de salud individuales.

La mayoría de los seguros de salud privados es una cobertura patrocinada por el empleador, y eso probablemente seguirá siendo el caso en el futuro previsible: la gran mayoría de las grandes compañías ofrecieron seguros a sus trabajadores mucho antes de que la ACA les exigiera hacerlo, y la mayoría lo hará. continuar haciéndolo incluso si se deroga el mandato del empleador de la ACA; El seguro de salud es parte de un paquete de beneficios competitivos que los empleadores utilizan para atraer y retener empleados.

Aunque la ACA cambió algunos aspectos del seguro patrocinado por el empleador, la mayoría de sus reformas estaban dirigidas al mercado de seguros de salud individuales. Hay aproximadamente 22 millones de personas en los EE. UU. Que tienen seguro de salud individual (es decir, la cobertura que adquieren ellos mismos, en lugar de obtenerla de un empleador o del gobierno). A partir de 2016, aproximadamente la mitad de ellos tenían cobertura en los intercambios establecidos bajo la ACA. La otra mitad había comprado su cobertura directamente de las compañías de seguros de salud fuera de la bolsa , o todavía tenía cobertura bajo grandmothered planes o derechos adquiridos.

Es este mercado, el seguro de salud individual, el que ha sufrido los cambios más drásticos en virtud de la ACA. Y hay cuatro aspectos principales de la ley que están diseñados para trabajar juntos para garantizar que la cobertura del seguro de salud individual sea accesible para todos los que la necesiten:

  • Subsidios a las primas para que la cobertura sea asequible para las personas que de otro modo simplemente no podrían pagar las primas. Los subsidios a las primas de la ACA están disponibles para los afiliados con ingresos de hasta el 400 por ciento del nivel de pobreza, que es de $ 97,200 para una familia de cuatro en 2017.
  • Cobertura de emisión garantizada , lo que significa que la suscripción médica ya no se usa para determinar si las personas pueden obtener cobertura en el mercado individual o para establecer sus primas. Antes de 2013, todos menos cinco estados permitían que las compañías de seguros de salud realizaran una amplia suscripción médica para determinar si un solicitante podría obtener cobertura y qué prima se cobraría. Las primas más altas, o la denegación de cobertura por completo, se evaluaron de forma rutinaria para todo, desde el embarazo hasta los antecedentes de cáncer, el sobrepeso y el asma.
  • Periodos de inscripción limitados . La ACA estableció períodos anuales de inscripción abierta (aplicable en los intercambios, así como fuera de los intercambios), que se le asignó a HHS la programación. El primer período de inscripción abierta (para la cobertura de 2014) duró seis meses. Desde entonces, cada período de inscripción abierta anual ha durado tres meses, y ese seguirá siendo el caso para la cobertura de 2018.
    • Pero a partir de la cobertura de 2019, la inscripción abierta será más corta , del 1 de noviembre al 15 de diciembre de cada año ( HHS está considerando una propuesta para acortar el período de inscripción abierta de 2018 , haciendo el cambio a períodos de inscripción más cortos un año antes de lo programado previamente). La ACA también permite períodos de inscripción especiales que brindan a las personas acceso a cobertura de mercado individual fuera de la inscripción abierta, si tienen un evento de vida calificado que desencadena un período de inscripción especial .
    • Algunos ejemplos son casarse, tener un bebé o perder el acceso a un plan de seguro médico existente. Pero sin un evento calificado, el seguro de salud no se puede comprar fuera de la inscripción abierta, ya sea en el intercambio o directamente de una compañía de seguros de salud. El objetivo de las ventanas de inscripción limitadas es evitar que las personas pospongan la inscripción hasta que necesiten atención.
  • El mandato individual que requiere que todos tengan seguro de salud o paguen una multa fiscal. La multa promedio evaluada para las personas que no tenían seguro en 2014 fue de solo $ 210, pero aumentó a $ 470 para las personas que no tenían seguro en 2015, y será aún mayor cuando se evalúen las multas de 2016 en las declaraciones de impuestos presentadas en 2017.

La cobertura de emisión garantizada tiene una gran popularidad. Los subsidios a las primas tienen cierto grado de popularidad, aunque varias de las propuestas para reemplazar el ACA se basan en créditos impositivos más universales que no están vinculados a los ingresos, pero que también podrían no estar indexados al costo real del seguro de salud. Dichos créditos fiscales podrían resultar inadecuados a medida que pasa el tiempo si el costo de la atención médica continúa aumentando más rápido que la inflación general.

Pero el mandato individual generalmente es bastante impopular, y las propuestas republicanas de reforma de la atención médica a menudo exigen su eliminación (a pesar de que el concepto de un mandato individual era popular entre los think tanks conservadores y los legisladores en los años 80 y 90).

¿Puede tener cobertura de emisión garantizada sin un mandato?

Si mantiene la provisión de emisión garantizada de la ACA pero elimina el mandato individual, se topa con un problema importante: las personas podrían no tener seguro cuando están sanas y luego suscribirse al seguro cuando necesiten tratamiento. Las primas de seguro que se disparan como resultado son bastante fáciles de predecir en esa situación.

Nueva York implementó la cobertura de emisión garantizada dos décadas antes de que la ACA introdujera el concepto en todo el país, pero no tenían un mandato individual. El resultado fueron primas que fueron mucho más altas que el resto del país (incluso en 2017, las primas de seguros de salud individuales del mercado son más del 50 por ciento más bajas en Nueva York que en 2013).

De hecho, eso ha sido parte del problema que la ACA ha tenido en los últimos dos años: los inscritos en el mercado individual han sido mayores y más enfermos de lo previsto (porque no se han inscrito suficientes personas jóvenes y saludables para equilibrar el grupo de riesgo), y las primas tienen no ha sido adecuado para cubrir los costos en que las aseguradoras han incurrido en el mercado individual. Hay una variedad de razones para esto, incluido el hecho de que la sanción del mandato individual de la ACA no es particularmente exigible , y el hecho de que la elegibilidad para el período de inscripción especial ha sido algo laxa; No existe una razón única para que el número de afiliados sanos sea inferior al esperado.

Pero las pérdidas financieras en el mercado individual son la razón por la cual un número significativo de aseguradoras optaron por salir de las bolsas o de todo el mercado individual para 2017. Simplemente no estaba demostrando ser un segmento de mercado rentable para ellos, y de todos modos es un segmento de mercado pequeño, Por lo tanto, las aseguradoras que abandonan el mercado individual pueden centrarse en los segmentos de mercado más grandes, incluidos los seguros patrocinados por el empleador,
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