Tratamiento de la enfermedad renal poliquística

La enfermedad renal poliquística (PKD) es un trastorno genético caracterizado por la presencia y el crecimiento progresivo de quistes en los riñones. A diferencia de los llamados quistes simples, la PKD no es una enfermedad benigna y una gran parte de los pacientes con PKD tienen riesgo de insuficiencia renal, por lo que necesitan diálisis o un trasplante de riñón.

Cuando un paciente se entera de su diagnóstico de PKD, la primera pregunta que surge es si es tratable. Antes de que podamos entender qué tratamiento podría funcionar para frenar la enfermedad, es necesario un breve desvío hacia el papel de una hormona llamada ADH, o la hormona antidiurética (también conocida como vasopresina).

El papel de ADH en PKD

ADH ayudó a la vida a evolucionar de los océanos a la tierra, hace eones. Si no fuera por ADH, muchos organismos vivos serían incapaces de resistir la fuerte influencia deshidratante de la superficie de la tierra más cálida bajo un sol abrasador.

Producida por una parte del cerebro llamada «hipotálamo», la ADH es una hormona que actúa sobre el riñón y hace que retenga y conserve el agua. Es lo que hace que la orina se vea oscura y concentrada cuando no ha tenido suficiente agua para beber o no ha pasado un día al sol. Por lo tanto, puede influir en la cantidad de agua que debe excretarse y la cantidad que debe «reciclarse» para satisfacer nuestras necesidades (dependiendo de otros factores, incluida nuestra ingesta de agua e incluso la temperatura ambiente).

¿Cómo encaja ADH en la discusión sobre la ERC? Los estudios han demostrado que la ADH es uno de los principales promotores del crecimiento de quistes (la razón de la insuficiencia renal) en la PKD. En otras palabras, si de alguna manera pudiera reducir los niveles de ADH, o bloquear su acción sobre los quistes, podría ser posible frenar el crecimiento del quiste y la progresión inexorable de PKD.

Opciones de tratamiento actuales

Comprender el papel de ADH ayuda a comprender las opciones de tratamiento disponibles y por qué podrían funcionar, desde una mayor ingesta de agua hasta medicamentos de vanguardia.

  • Mayor ingesta de agua : por simple que parezca, beber agua es una forma efectiva de mantener bajos los niveles de ADH. Los niveles de ADH aumentan cuando comienzas a deshidratarte. Esto activará la respuesta de sed y te hará beber un poco de agua, lo que conducirá a niveles más bajos de ADH . En este caso, la idea es mantener la ADH constantemente baja al evitar el aumento de ADH. Se postula que esto podría retrasar la progresión de la PKD . Sin embargo, aún es discutible cuán efectivo y significativo es en términos reales .
  • Manejo de complicaciones: en ausencia de otros tratamientos específicos actualmente disponibles, estamos limitados a manejar las complicaciones de la PKD. Estos incluyen presión arterial alta, infecciones renales, cálculos renales y electrolitos anormales. La presión arterial alta se trata con medicamentos específicos llamados inhibidores de la ECA o BRA . El aumento de la ingesta de agua también podría ayudar a reducir el riesgo de otras dos complicaciones principales relacionadas con la PKD: infecciones renales y cálculos renales.

Opciones de tratamiento futuro

Nuestra comprensión del papel de ADH en el empeoramiento de la PKD ha llevado a una investigación prometedora que podría ofrecer opciones de tratamiento más concretas más allá de las intervenciones de «tirita» descritas anteriormente. La investigación actual se centra en encontrar medicamentos que puedan bloquear la acción de la ADH y, por lo tanto, evitar que los quistes se agranden (ya que el aumento del tamaño del quiste es el quid de la insuficiencia renal en pacientes con PKD).

Aquí están algunos ejemplos:

  1. Tolvaptán: este es un medicamento que fue aprobado originalmente para el tratamiento de niveles bajos de sodio y actúa bloqueando el sitio (llamado receptor V2 ) al que ADH normalmente se uniría en el riñón (piense en el receptor V2 como el «ojo de cerradura» para que ADH necesita adjuntar, mientras que tolvaptán es la «clave falsa» que cuando está presente evitará que eso suceda).
    1. El ensayo TEMPO bien publicitado ha demostrado una posible aplicación clínica para tolvaptán en la disminución lenta de la función renal en la PKD. El mecanismo parece estar ralentizando el crecimiento del volumen de los riñones, lo que conduce a una disminución de la función renal en un período de tres años. Sin embargo, el tolvaptán aún no ha recibido las bendiciones de la FDA en los EE. UU. Para el tratamiento de la PKD, en parte debido a las preocupaciones sobre sus efectos en el hígado. Ya está aprobado para el tratamiento de la PKD en otras partes del mundo ).
  2. Octreotida: esta es una versión sintética de acción prolongada de una hormona llamada somatostatina . Un ensayo en 2005 informó por primera vez que un tratamiento de seis meses con somatostatina podría retrasar el crecimiento del quiste. Aunque sabemos que la disminución de la función renal en la PKD sigue al crecimiento del quiste, el estudio no llegó a decir que retrasar el crecimiento del quiste, en este caso, se traduciría en una protección renal clínicamente significativa.
    1. Luego, en 2013, vimos los resultados del ensayo ALADIN publicado en The Lancet. Este estudio tuvo un período de seguimiento más largo que los estudios anteriores e indicó un volumen renal significativamente menor en pacientes tratados con octreotida al año de seguimiento, pero no a los tres años.
    2. Teniendo en cuenta los datos que tenemos hasta ahora, parece que octreotida podría tener un papel potencial en el tratamiento de la PKD. Por alguna razón, parece que octreotida reduce el crecimiento del volumen renal durante un año, pero los efectos se vuelven insignificantes a largo plazo. Obviamente, se necesitan estudios más completos que analicen datos de resultados duros a largo plazo.

    Aunque estos dos agentes han demostrado ser prometedores hasta ahora (además de otros contendientes como los inhibidores de mTOR y otros medicamentos en ensayos clínicos ), el costo es una preocupación importante. En igualdad de condiciones, la octreotida podría ser una alternativa más barata que el tolvaptán para lo que esencialmente podría ser un tratamiento de por vida. En 2017, un suministro de 30 días de píldoras de tolvaptán (15 mg) tiene un precio de $ 11,000 a $ 12,000 en los EE . UU. , Mientras que 90 amps de octreotida (inyecciones de 100 mcg) cuestan de $ 300 a $ 400 .

    Fuentes

    • Caroli A,Perico N,Perna A, et al.Effect of longacting somatostatin analogue on kidney and cyst growth in autosomal dominant polycystic kidney disease (ALADIN): a randomised, placebo-controlled, multicentre trial.Lancet.2013 Nov 2;382(9903):1485-95. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61407-5.
    • Higashihara E, Nutahara K, Tanbo M, et al. Does increased water intake prevent disease progression in autosomal dominant polycystic kidney disease?Nephrology Dialysis Transplantation. 2014 Sept;29(9):1710-9.
    • Nagao S, Kazuhiro N, Makoto K, et al. Increased Water Intake Decreases Progression of Polycystic Kidney Disease in the PCK Rat.J Am Soc Nephrol.2006 Aug;17(8):2220-7. Epub 2006 Jun 28.
    • Torres V, Chapman A, Devuyst O, et al.Tolvaptan in Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease.N Engl J Med 2012; 367:2407-2418, 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1205511

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