Terapia inmunológica para el cáncer de próstata

Nuestros sistemas inmunes son verdaderas maravillas: mantienen nuestras bacterias intestinales bajo control; luchan contra un aluvión de virus invasores y erradican con éxito la mayoría de los cánceres al inicio mucho antes de que se conviertan en un problema. Los descubrimientos importantes en el campo de la inmunoterapia en los últimos 20 años han llevado a nuevos desarrollos significativos en las terapias que mejoran aún más la función del sistema inmune.

Evolución de la inmunoterapia

Antes de revisar las opciones de inmunoterapia para el cáncer de próstata , tenga en cuenta que ha habido muchos comienzos falsos y declaraciones prematuras de victoria en el camino hacia la inmunoterapia efectiva. Por ejemplo, la FDA aprobó la interleucina 2 para el melanoma hace 20 años. A pesar de una tasa de respuesta de solo el 10 por ciento y los efectos severamente tóxicos, la interleucina 2 dio un atisbo de esperanza en un momento en que el melanoma metastásico era totalmente inútil e intratable. El medicamento fue un estímulo pequeño pero esperanzador de una terapia futura más efectiva.

Ahora estamos escuchando cambios dramáticos en el campo del tratamiento del melanoma. Por ejemplo, recientemente los medios nos dijeron que nos preparáramos para el fin del presidente Jimmy Carter: su melanoma se había extendido al cerebro . Luego, un milagro aparente, un nuevo medicamento de inmunoterapia, lo había dejado libre de cáncer. ¿Noticias falsas? De ningún modo. La inmunoterapia moderna puede convertir casos desesperados en remisiones .

¿Cómo se ha producido el progreso radical? Ha habido una tremenda profundización en nuestra comprensión del funcionamiento interno del sistema inmune. En términos simples, ahora sabemos que el sistema inmune consta de tres componentes principales:

  1. Las células reguladoras, llamadas TRegs, evitan que la actividad excesiva del sistema inmune se salga de control.
  2. Las células T asesinas atacan las células cancerosas y las matan.
  3. Las células dendríticas funcionan como células detectoras, detectan y localizan el cáncer y luego dirigen el sistema inmunitario para que sepa qué células destruir. Las células dendríticas, después de detectar el cáncer, guían a las células asesinas para que «entren» y ataquen el cáncer.

Provenge para el cáncer de próstata

El cáncer de próstata fue un participante relativamente temprano en el grupo inmunitario cuando Provenge fue aprobado por la FDA en 2010. La aprobación de la FDA se basó en los resultados de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que indicó que Provenge mejoró la esperanza de vida para hombres con cáncer de próstata avanzado en un 22.5 por ciento.

Provenge funciona mediante un método innovador que mejora la actividad de las células dendríticas. Como se señaló anteriormente, las células dendríticas son los «sabuesos» del sistema inmune, capaces de detectar y localizar células cancerosas. El proceso de Provenge se basa en la extracción de sangre con leucaféresis para eliminar las células dendríticas. Luego, estas células se procesan en el laboratorio, lo que les permite reconocer la fosfatasa ácida prostática (PAP), una característica molecular común ubicada en la superficie de las células de cáncer de próstata. Una vez activadas, las células dendríticas se infunden nuevamente en la sangre del paciente, donde estimulan a las células T asesinas para identificar y atacar mejor a las células cancerosas, ya que se les ha permitido identificar la característica de la superficie PAP y usarla como objetivo.

Provenge podría considerarse lo último en terapia de cáncer personalizada porque las células dendríticas se filtran de la sangre de cada paciente, se mejoran en el laboratorio para atacar las células de cáncer de próstata y luego se vuelven a fusionar en el mismo paciente. Tan emocionante como suena esta tecnología, puede ser sorprendente escuchar que los médicos y los pacientes solo se han acostumbrado lentamente a la idea de usar Provenge. Esta actitud letárgica hacia la adopción de Provenge fue inesperada cuando Provenge salió al mercado por primera vez, dada la popularidad de muchas terapias alternativas para mejorar el sistema inmunitario, como Graviola, hongos shiitake, pau de arco y té Essiac. ¿Por qué debería haber alguna duda al usar un tipo de terapia inmunológica aprobado por la FDA?

Criticas

Los críticos señalaron que Provenge es costoso y que el receptor promedio solo vive tres o cuatro meses adicionales. Sin embargo, en el mundo real de la terapia contra el cáncer (no en el mundo de los ensayos clínicos), esta es una suposición errónea. Los hombres que participan en ensayos clínicos no son representativos de los pacientes típicos con cáncer de próstata que reciben terapias aprobadas por la FDA. En general, los hombres sometidos a ensayos clínicos tienen la enfermedad mucho más avanzada. Esto se debe a que los pacientes retrasan el ingreso a un ensayo clínico hasta que los tratamientos estándar fallan.

Por lo tanto, la supervivencia de los hombres en un ensayo clínico tiende a ser relativamente corta, independientemente del tipo de tratamiento administrado. Sin embargo, cualquier medicamento que demuestre prolongar la supervivencia en estas circunstancias desfavorables debe ser consecuente. Es por eso que los medicamentos que muestran una prolongación de la supervivencia reciben la aprobación de la FDA. El punto es que el medicamento mostrará mejores resultados cuando se use para tratar a los hombres en una etapa anterior.

Tratamiento en diferentes etapas

La premisa de que Provenge tiene un mayor impacto cuando se usa para tratar el cáncer de próstata en una etapa anterior se investigó a través de un nuevo análisis de los datos originales que llevaron a la aprobación inicial de Provenge por parte de la FDA. El nuevo análisis mostró que los hombres con la enfermedad en etapa temprana tenían un grado mucho mayor de prolongación de la supervivencia. De hecho, la cantidad de prolongación de la supervivencia se hizo progresivamente mayor cuando Provenge comenzó antes.

En este reanálisis, se evaluaron cuatro grupos de hombres, clasificados por sus diferentes niveles de PSA al comienzo del tratamiento con Provenge: hombres con niveles de PSA inferiores a 22, hombres con PSA entre 22 y 50, hombres con PSA entre 50 y 134, y hombres con PSA mayor de 134.

La siguiente tabla resume la supervivencia de los hombres tratados con Provenge, en comparación con los hombres tratados con placebo, subdivididos por el nivel de PSA al comienzo de Provenge. La diferencia neta de supervivencia (en meses) entre Provenge y placebo se enumera en último lugar.

Nivel de PSA

≤22

22-50

50-134

> 134

Numero de pacientes

128

128

128

128

Pro venge

41,3

27,1

20,4

18,4

Pla cebo

28,3

20,1

15,0

15,6

Diferencia de supervivencia

13,0

7.1

5.4

2.8

Pacientes agrupados por PSA agrupados al inicio de Provenge (supervivencia en meses)

Como lo ilustra la tabla, existía una ventaja de supervivencia para todos los grupos tratados con Provenge en comparación con los hombres tratados con placebo. Sin embargo, la cantidad de mejora en la supervivencia fue mayor en los hombres que comenzaron Provenge cuando el PSA fue más bajo. Los hombres que comenzaron Provenge cuando su PSA era menor de 22 años vivieron 13 meses más que los hombres en una etapa similar que fueron tratados con placebo. Los hombres en etapas muy avanzadas, con niveles de PSA superiores a 134, solo vivieron unos meses más que los hombres que recibieron placebo.

Solicitud

Los detractores cuestionan la eficacia de Provenge por otra razón. La mayoría de los tipos de terapia de próstata efectiva, como la terapia hormonal y la quimioterapia, inducen una disminución en los niveles de PSA. Pero con Provenge, este no suele ser el caso. La gente se pregunta, por lo tanto, ¿cómo puede Provenge prolongar la supervivencia?

Olvidan que la efectividad de las terapias estándar contra el cáncer de próstata, como la quimioterapia y el bloqueo hormonal, solo se mantiene mediante la aplicación continua. Una vez que se suspende el tratamiento, los efectos anticancerígenos cesan y el cáncer continúa creciendo.

El sistema inmune, por otro lado, una vez activado, tiene un efecto persistente y continuo. Por lo tanto, incluso si Provenge solo causa un retraso mínimo en la progresión de la enfermedad, dado que el efecto es continuo, existe un efecto acumulativo durante el resto de la vida del paciente. Y cuanto más tiempo vive un hombre, mayor es la magnitud del beneficio.

Seguimiento de metástasis de cáncer

Según los datos presentados en la tabla anterior, uno concluye lógicamente que Provenge debe iniciarse inmediatamente en cualquier hombre que haya sido diagnosticado con cáncer de próstata clínicamente significativo . Desafortunadamente, las compañías de seguros solo cubren el tratamiento Provenge después de que los hombres desarrollan resistencia a las hormonas (Lupron) y metástasis de cáncer. Como en la mayoría de los casos la resistencia hormonal ocurre antes de las metástasis, los hombres con cáncer de próstata recurrente que controlan su PSA con Lupron deben estar atentos a cualquier aumento en el PSA. La resistencia a la hormona se define como un aumento en el PSA mientras está en Lupron o cualquier medicamento similar a Lupron.

A la primera indicación de que el PSA está comenzando a aumentar, los hombres deben comenzar una búsqueda vigorosa de metástasis. Actualmente, las exploraciones PET son la mejor manera de encontrar metástasis mientras el PSA aún se encuentra en un rango relativamente bajo, digamos por debajo de dos. Hay una variedad de diferentes tipos de escaneos PET para considerar usar: escaneos óseos F18, Axumin, acetato C11, colina C11 o un PSMA de galio68. Si estas exploraciones no detectan la enfermedad metastásica inicialmente, deben repetirse al menos cada seis meses hasta que se localice la enfermedad metastásica, después de lo cual Provenge debe iniciarse de inmediato.

Otro tipo de inmunoterapia

En los últimos 30 años, muchos intentos de aprovechar el sistema inmune han fallado. Estamos comenzando a aprender que estas fallas se deben a una actividad excesiva del componente regulador del sistema inmune. Cada vez que el cuerpo genera una nueva actividad inmune, la actividad en sí misma estimula la autorregulación para sofocar la creciente respuesta inmune. Esto es para prevenir el desarrollo de enfermedades inmunes destructivas como el lupus, la artritis reumatoide o la esclerosis múltiple.

Ahora los investigadores han aprendido que las células cancerosas explotan este componente regulador del sistema inmunitario al fabricar hormonas inmunosupresoras. Fuentes

  • Higano, Celestia S. «Sipuleucel-T: Autologous Cellular Immunotherapy for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer.» InDrug Management of Prostate Cancer, pp. 321-328. Springer New York, 2010.
  • Kantoff, Philip W., Celestia S. Higano, Neal D. Shore, E. Roy Berger, Eric J. Small, David F. Penson, Charles H. Redfern et al. «Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer.»New England Journal of Medicine363, no. 5 (2010): 411-422.
  • Lipson, Evan J., Patrick M. Forde, Hans-Joerg Hammers, Leisha A. Emens, Janis M. Taube, and Suzanne L. Topalian. «Antagonists of PD-1 and PD-L1 in cancer treatment.» InSeminars in oncology, vol. 42, no. 4, pp. 587-600. WB Saunders, 2015.
  • Silvestri, Ida, Susanna Cattarino, Sabrina Giantulli, Cristina Nazzari, Giulia Collalti, and Alessandro Sciarra. «A perspective of immunotherapy for prostate cancer.»Cancers8, no. 7 (2016): 64.

Categorías