Terapia de ablación para tratar la fibrilación auricular

La fibrilación auricular es una de las arritmias cardíacas más comunes, que afecta a millones de personas solo en los EE. UU. Es un ritmo cardíaco rápido e irregular que se origina en las cavidades auriculares (superiores) del corazón, que comúnmente causa palpitaciones y fatiga. Aumenta mucho el riesgo de accidente cerebrovascular . Desafortunadamente, su tratamiento a menudo sigue siendo un problema real tanto para médicos como para pacientes.

Visión general

El Santo Grial en la búsqueda del tratamiento de la fibrilación auricular ha sido desarrollar una forma de curar la arritmia con ablación. La ablación es un procedimiento que se realiza durante un estudio de electrofisiología o en el quirófano, en el que la fuente de la arritmia cardíaca de un paciente se mapea, localiza y luego destruye (es decir, ablaciona).

En general, la ablación se logra aplicando energía de radiofrecuencia (cauterización) o crioenergía (congelación) a través de un catéter, para destruir un área pequeña del músculo cardíaco para interrumpir la arritmia. Si bien muchas formas de arritmias cardíacas se han curado fácilmente mediante técnicas de ablación, la fibrilación auricular ha seguido siendo un desafío.

Dificultades

La mayoría de las arritmias cardíacas son causadas por un área pequeña y localizada en algún lugar dentro del corazón que produce una interrupción eléctrica del ritmo cardíaco normal. Para la mayoría de las arritmias, entonces, la ablación simplemente requiere localizar esa pequeña área anormal e interrumpirla. Por el contrario, las interrupciones eléctricas asociadas con la fibrilación auricular son mucho más extensas, abarcando esencialmente la mayoría de las aurículas izquierda y derecha.

Los primeros esfuerzos para extirpar la fibrilación auricular tenían como objetivo crear un «laberinto» de cicatrices lineales complejas en toda la aurícula, para interrumpir esta extensa actividad eléctrica anormal. Este enfoque (denominado procedimiento de laberinto ) funciona razonablemente bien cuando lo realizan cirujanos muy experimentados en la sala de operaciones, pero requiere una cirugía mayor a corazón abierto, con todos los riesgos asociados. Crear las cicatrices lineales necesarias para interrumpir la fibrilación auricular es mucho más difícil con un procedimiento de cateterismo.

Ir tras los disparadores

Los electrofisiólogos han aprendido que a menudo pueden mejorar la fibrilación auricular mediante la ablación de los «desencadenantes» de la arritmia, a saber, los PAC (latidos prematuros que surgen en las aurículas). Los estudios sugieren que hasta en un 90 por ciento de los pacientes con fibrilación auricular, los PAC que desencadenan la arritmia surgen de áreas específicas dentro de la aurícula izquierda, es decir, cerca de las aberturas de las cuatro venas pulmonares. (Las venas pulmonares son los vasos sanguíneos que llevan sangre oxigenada desde los pulmones al corazón).

Si la apertura de las venas puede aislarse eléctricamente del resto de la aurícula izquierda, utilizando un catéter especial diseñado para este propósito, la fibrilación auricular a menudo puede reducirse en frecuencia o incluso eliminarse.

Además, se han desarrollado nuevos y muy avanzados (y muy caros) sistemas de mapeo tridimensional para su uso en procedimientos de ablación en el laboratorio de cateterismo. Estos nuevos sistemas de mapeo permiten a los médicos crear cicatrices de ablación con un nivel de precisión desconocido hace solo unos años. Esta nueva tecnología ha hecho que la ablación de la fibrilación auricular sea mucho más factible de lo que solía ser.

Eficacia

A pesar de los avances recientes, la ablación de la fibrilación auricular sigue siendo un procedimiento largo y difícil, y sus resultados son menos que perfectos. La ablación funciona mejor en pacientes que tienen episodios relativamente breves de fibrilación auricular, la llamada fibrilación auricular «paroxística». La ablación funciona mucho menos bien en pacientes que tienen fibrilación auricular crónica o persistente, o que tienen una enfermedad cardíaca subyacente significativa, como insuficiencia cardíaca o valvulopatía .

Incluso con pacientes que parecen ser candidatos ideales para la ablación de la fibrilación auricular, la tasa de éxito a largo plazo (tres años) después de un solo procedimiento de ablación es solo del 50 por ciento. Con los procedimientos de ablación repetidos, se informa que la tasa de éxito es tan alta como 80 por ciento. Sin embargo, cada procedimiento de ablación expone al paciente una vez más al riesgo de complicaciones. Y las tasas de éxito son mucho más bajas con los pacientes que son candidatos menos que ideales.

Estas tasas de éxito son aproximadamente las mismas que las alcanzadas con los medicamentos antiarrítmicos . Además, la ablación exitosa de la fibrilación auricular nunca ha demostrado reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares. Por lo tanto, es importante continuar con la terapia para prevenir accidentes cerebrovasculares incluso después de la ablación.

Complicaciones

El riesgo de complicaciones con la ablación con catéter para la fibrilación auricular es mayor que para otros tipos de arritmias. Esto se debe a que la duración del procedimiento de ablación tiende a ser sustancialmente mayor con la fibrilación auricular, la extensión de la cicatriz que debe producirse suele ser mucho mayor y la ubicación de las cicatrices que se producen (es decir, en la aurícula izquierda, generalmente cerca de las venas pulmonares), aumenta el riesgo de complicaciones.

La muerte relacionada con el procedimiento ocurre entre uno y cinco de cada 1,000 pacientes que tienen una ablación por fibrilación auricular. Las complicaciones graves que pueden conducir a la muerte incluyen taponamiento cardíaco , accidente cerebrovascular, producción de una fístula (conexión) entre la aurícula izquierda y el esófago, perforación de una vena pulmonar e infección.

Un derrame cerebral ocurre en hasta dos por ciento. El daño a una vena pulmonar (que puede producir problemas pulmonares que provocan dificultad respiratoria severa, tos y neumonía recurrente) ocurre hasta en un tres por ciento. El daño a otros vasos sanguíneos (los vasos a través de los cuales se insertan los catéteres) ocurre en uno o dos por ciento. Todas estas complicaciones parecen ser más comunes en pacientes mayores de 75 años y en mujeres.

En general, tanto el éxito del procedimiento como el riesgo de complicaciones mejoran cuando la ablación es realizada por un electrofisiólogo con amplia experiencia en la ablación de la fibrilación auricular.

Consejos

Cualquier persona con fibrilación auricular a la que se le pida que considere la terapia de ablación debe tener en cuenta algunas cosas importantes. Primero, la tasa de éxito del procedimiento, aunque razonablemente buena, no es mediblemente mejor que con los medicamentos antiarrítmicos, al menos, no después de un solo procedimiento de ablación.

En segundo lugar, incluso cuando tiene éxito, el beneficio de la ablación se limita al alivio de los síntomas. No mejora la supervivencia y no se ha demostrado que reduzca el riesgo de accidente cerebrovascular. En tercer lugar, existe un riesgo no despreciable de complicaciones graves.

A pesar de estas limitaciones, es completamente razonable considerar un procedimiento de ablación si su fibrilación auricular está produciendo síntomas que interrumpen su vida, especialmente si uno o dos ensayos de medicamentos antiarrítmicos han fallado.

Solo asegúrese de que si está considerando un procedimiento de ablación para la fibrilación auricular, esté al tanto de todas sus opciones de tratamiento para esta arritmia.

Si la ablación sigue siendo una opción atractiva para usted, querrá asegurarse de optimizar sus probabilidades de un procedimiento exitoso. Esto significa conocer la experiencia personal de su electrofisiólogo con los procedimientos de ablación para la fibrilación auricular.

No se conforme con una recitación de estadísticas de la literatura médica publicada (que generalmente son reportadas solo por los mejores centros). Sus probabilidades de obtener un buen resultado mejoran si su médico tiene mucha experiencia y personalmente tiene un buen historial de seguridad y eficacia con los procedimientos de ablación para la fibrilación auricular.

Fuentes

  • Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012; 367:1587.
  • Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2013; 2:e004549.
  • Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA 2014; 311:692.

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