Tengo una afección preexistente: ¿cómo me afectará la reforma de salud?

2017 fue un año tumultuoso para la reforma de la atención médica, pero prácticamente todos los esfuerzos dirigidos por el Partido Republicano para desmantelar la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, a menudo denominada Obamacare) no tuvieron éxito. El tipo de derogación y reemplazo de proyectos de ley que se presentaron en 2017 no reapareció en 2018, y los demócratas obtuvieron el control de la Cámara en las elecciones de 2018, lo que hizo que la ACA esté a salvo de los esfuerzos de revocación durante al menos los próximos dos años.

Pero la Administración Trump ha tomado varias medidas regulatorias que afectan las reglas de seguro de salud, y puede continuar haciéndolo. Una de las cuestiones que ha estado al frente y al centro en los debates de revocación de ACA son las condiciones preexistentes. La ACA eliminó la suscripción médica en los mercados de seguros de salud individuales y de grupos pequeños, por lo que ahora se emiten planes individuales y de grupos pequeños para todos los solicitantes, independientemente de su historial médico, y sin variaciones de precios basadas en el estado de salud.

Esto ha sido una bendición para las personas con afecciones preexistentes y las pequeñas empresas con importantes historiales de reclamos médicos, y también brinda tranquilidad a las personas sin afecciones preexistentes, ya que las afecciones médicas pueden surgir en cualquier momento, a veces sin previo aviso.

Es fácil ver por qué la cobertura de afecciones preexistentes ha sido uno de los aspectos más populares de la ACA. Pero también es una de las disposiciones que ha elevado el costo de la cobertura individual del mercado. Los subsidios a las primas compensan esos costos para la gran mayoría de las personas con cobertura a través de los intercambios, pero para aquellos que no reciben subsidios (incluidos todos los que compran cobertura fuera de los intercambios ), las primas pueden ser una carga pesada.

Entonces, a pesar de la popularidad de las reglas de la ACA que requieren que los planes de salud cubran afecciones preexistentes, el tema sigue siendo controvertido. Algunas de las leyes que los legisladores republicanos han propuesto en los últimos años, que podrían reintroducirse si los republicanos vuelven a tomar el control de ambas cámaras del Congreso, revertirían varios aspectos de las protecciones generales de la ACA para personas con condiciones preexistentes. Es importante entender cómo funcionaría esto, especialmente dado que las declaraciones oficiales sobre estas leyes generalmente ofrecen tópicos sobre cómo las personas con afecciones preexistentes aún estarían cubiertas.

El AHCA y las condiciones preexistentes

El 4 de mayo de 2017, los republicanos de la Cámara aprobaron la Ley de Atención Médica de los Estados Unidos (AHCA) y la enviaron al Senado. El AHCA era un proyecto de ley de reconciliación, por lo que solo necesitaba una mayoría simple en el Senado. Pero los proyectos de ley de conciliación se limitan a disposiciones que afectan directamente el gasto federal , por lo que la AHCA no pudo abordar todos los aspectos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los expertos legales dudaban que una disposición para erosionar las protecciones de condiciones preexistentes de la ACA se permitiera proceder en el Senado como un proyecto de ley de reconciliación.

Sin embargo, la Enmienda MacArthur a la AHCA, agregada en la Cámara en abril de 2017 en un esfuerzo por ganarse a los representantes conservadores, habría hecho exactamente eso. Como tal, hubo suposiciones de que el proyecto de ley tendría que modificarse significativamente para aprobar el Senado. Finalmente, los republicanos del Senado propusieron cuatro versiones diferentes del proyecto de ley, todas las cuales no fueron aprobadas ( derogación «flaca» , la Ley de Reconciliación de Atención Mejor , la Ley de Reconciliación de Derogación de Obamacare y la enmienda Graham-Cassidy-Heller-Johnson ).

Como resultado, los esfuerzos de 2017 para derogar y reemplazar grandes porciones de la ACA no tuvieron éxito. Los legisladores republicanos lograron derogar la multa por mandato individual de la ACA como parte de su proyecto de ley de impuestos que se promulgó en diciembre de 2017, pero la derogación no entró en vigencia hasta 2019 ( todavía existía una multa por no estar asegurado en 2018 , imponiendo el impuesto de 2018 declaraciones presentadas en 2019).

El resto de la ACA permanece intacto en 2019, incluida la disposición de la ACA que requiere que las aseguradoras reduzcan los costos de bolsillo para los afiliados de bajos ingresos. Estas reducciones de costos compartidos (CSR) ya no están siendo financiadas directamente por el gobierno federal (que ha sido el caso desde el otoño de 2017), pero los beneficios aún están disponibles para los afiliados elegibles.

Pero la reforma de la atención médica sigue siendo un tema muy debatido y seguramente ocupará un lugar destacado en la carrera presidencial de 2020. Por lo tanto, es importante comprender los esfuerzos anteriores para cambiar las reglas con respecto a las condiciones preexistentes, ya que podríamos ver esfuerzos similares en el futuro.

La enmienda MacArthur

En abril de 2017, el representante Tom MacArthur (R, Nueva Jersey) presentó una enmienda a la AHCA destinada a obtener el apoyo del grupo ultraconservador House Freedom Caucus. Tuvo éxito, y el apoyo del Freedom Caucus finalmente dio como resultado suficientes votos para que el AHCA pasara en la Cámara.

La Enmienda MacArthur habría permitido a los estados solicitar exenciones, bajo lo que parecía ser un proceso de aprobación indulgente, que les habría permitido cambiar varias de las protecciones al consumidor de la ACA:

  • Las personas con afecciones preexistentes que se inscribieron en planes de mercado individuales con una brecha en la cobertura (al menos 63 días en los 12 meses anteriores) habrían estado sujetas a primas en función de su historial médico durante los primeros 12 meses según la nueva política. No había límite en cuanto a cuán altas podrían ser estas primas, lo que podría haber resultado en una cobertura inasequible para algunos solicitantes, dependiendo de su historial médico. Esta exención habría sido en lugar del aumento de la prima del 30 por ciento durante un año (independientemente del historial médico) que la AHCA habría implementado cuando los solicitantes de mercado individuales aplicaron después de un período sin cobertura.
  • El AHCA solicitó primas que habrían sido cinco veces más altas para los adultos mayores (50-64 años) que para los adultos más jóvenes. La Enmienda MacArthur habría permitido a los estados renunciar a esta proporción y crear una más alta en su lugar. En perspectiva, el ACA limita la proporción a 3: 1, lo que significa que a las personas mayores no se les puede cobrar más de tres veces más que a las personas más jóvenes.
  • La Enmienda MacArthur también habría permitido a los estados buscar una exención para cambiar la definición de beneficios esenciales para la salud . Eso habría significado que algunos servicios que deben estar cubiertos por la ACA podrían no estar cubiertos en ciertos estados si se hubiera promulgado la AHCA. Para las personas con afecciones preexistentes, esto era sin duda una preocupación importante, ya que su tratamiento médico necesario podría no haber estado cubierto por el seguro. Según la ACA, los beneficios de salud esenciales solo deben estar cubiertos por planes individuales y de grupos pequeños, y Medicaid. Los planes de grupos grandes no están obligados a cubrirlos, aunque la mayoría sí.

¿De qué se trata todo el desacuerdo?

Si observaba a republicanos y demócratas discutir sobre el AHCA después de la introducción de la Enmienda MacArthur, probablemente vio que los demócratas decían que la ley destriparía la protección de condiciones preexistentes, mientras que los republicanos dijeron que la ley protegía específicamente a las personas con condiciones preexistentes. Entonces, ¿cuál era?

Técnicamente, la Enmienda MacArthur dice que no se puede negar la cobertura a las personas debido a una condición preexistente. Esa es la cláusula a la que se referían los republicanos cuando dijeron que la legislación incluía protecciones de condiciones preexistentes. Algunas veces también pasaron por alto el problema diciendo que las personas con condiciones preexistentes no verían ningún impacto adverso mientras mantuvieran una cobertura continua.

Pero el diablo está en los detalles. Según la Enmienda MacArthur, es cierto que una solicitud no pudo haber sido rechazada por completo (lo que solía ocurrir en la mayoría de los estados antes de la ACA, cuando las personas tenían condiciones preexistentes graves y solicitaban cobertura de mercado individual). Pero las aseguradoras habrían podido cobrar primas mucho más altas en el mercado individual en los estados con una exención, si los solicitantes tuvieran condiciones preexistentes y hubieran experimentado una brecha en la cobertura en los últimos 12 meses.

Eso podría haber hecho que la cobertura fuera inasequible. Por lo tanto, aunque la solicitud no hubiera sido denegada, el acceso del consumidor a la cobertura no habría sido realista. Todos tenemos «acceso» a Lamborghinis. Pero eso no significa que todos podamos tener Lamborghinis.

La Enmienda MacArthur también introdujo una complicación con respecto a los beneficios esenciales para la salud. Si un estado optó por aflojar las reglas que se aplican a los medicamentos recetados, por ejemplo (uno de los beneficios de salud esenciales de la ACA), podríamos haber visto planes que no cubrían la gama completa de medicamentos de marca y especializados. Ese es un problema grave para las personas con afecciones preexistentes que requieren medicamentos costosos.

Del mismo modo, si un estado opta por hacer que la cobertura de maternidad sea opcional (es otro de los beneficios de salud esenciales y, por lo tanto, obligatorio bajo la ACA), la mayoría de las aseguradoras en el mercado individual simplemente ya no la ofrecerían, como fue el caso anterior a la ACA .

Entonces, si bien los republicanos eran técnicamente correctos al decir que la AHCA modificada no habría permitido a las aseguradoras denegar solicitudes basadas en condiciones preexistentes, la Enmienda MacArthur habría reducido las protecciones en el mercado individual para las personas con condiciones preexistentes. Y como resultado de los posibles cambios en la definición de beneficios esenciales para la salud, el impacto también podría haberse extendido al mercado patrocinado por el empleador.

¿Qué más habría hecho el AHCA?

La AHCA habría derogado la sanción del mandato individual de la ACA a principios de 2016 (con respecto al mandato individual, es importante comprender que el seguro solo funciona si hay suficientes personas sanas en el grupo para equilibrar los reclamos de las personas que necesitan cuidado de la salud). Pero la cobertura aún habría sido garantizada, independientemente del historial médico del solicitante.

[Tenga en cuenta que la sanción del mandato individual fue derogada en el proyecto de ley de impuestos del Partido Republicano que se promulgó a fines de 2017, pero la derogación no entró en vigor hasta 2019. Todos los esfuerzos legislativos para derogar y reemplazar el ACA en 2017 incluyeron la derogación retroactiva de la mandato individual, pero el proyecto de ley de impuestos rechazó la derogación en el futuro].

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