Stents vs. Cirugía de bypass: ¿cuál es mejor?

Cualquier persona que tenga enfermedad de la arteria coronaria (CAD) necesita una terapia médica agresiva y una modificación del factor de riesgo, tanto para reducir el riesgo de ataque cardíaco como para controlar los síntomas de angina (si está presente).

A veces, la terapia médica por sí sola es insuficiente y se necesita terapia de revascularización. La revascularización significa que las áreas de obstrucción significativa en las arterias coronarias se alivian con angioplastia y un stent , o con cirugía de derivación (también llamada injerto de derivación de la arteria coronaria, o CABG).

Entonces, en cualquier persona diagnosticada con CAD, el médico y el paciente deben considerar dos preguntas. Primero, ¿es suficiente la terapia médica, o también se debe realizar la revascularización? En segundo lugar, si se recomienda la revascularización, ¿debería ser con stent o con CABG?

¿Cuándo se recomienda la revascularización?

En la mayoría de las personas que tienen CAD, la terapia médica , junto con los cambios apropiados en el estilo de vida para mejorar el riesgo cardíaco , debe ser el enfoque de elección. Específicamente, en personas que tienen angina estable (angina que es predecible en su inicio y que ocurre solo bajo circunstancias específicas como el ejercicio), la terapia médica es tan efectiva como la revascularización para prevenir ataques cardíacos y reducir el riesgo de muerte cardiovascular. Por lo tanto, la terapia médica en tales casos es prácticamente siempre el tratamiento de elección.

Sin embargo, la terapia de revascularización suele ser la mejor opción en algunas circunstancias. Éstos incluyen:

  • Personas que tienen el tipo de ataque cardíaco conocido como infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) .
  • Personas con angina inestable o infarto de miocardio sin segmento ST (NSTEMI) , que no se estabilizan rápidamente con una terapia médica agresiva.
  • Las personas que tienen angina estable que no está suficientemente controlada a pesar de la terapia médica máxima, o que no pueden tolerar el tratamiento médico necesario para controlarla.
  • Las personas cuya anatomía CAD los coloca en una categoría donde la revascularización es más probable que la terapia médica para mejorar la supervivencia. Estos incluyen personas que tienen un bloqueo significativo en su arteria coronaria principal izquierda y aquellos que tienen bloqueos significativos en las tres arterias coronarias principales: las arterias circunflejas descendente anterior derecha e izquierda derecha.

Anatomía de las arterias coronarias

Cuando los stents son preferibles a CABG

Una vez que se decide que se requiere revascularización, la siguiente decisión es si usar angioplastia y colocación de stent, o CABG.

La colocación de stent generalmente se prefiere a la CABG en pacientes con STEMI, ya que es la forma más rápida de abrir la arteria coronaria bloqueada. Por lo general, también se prefiere la colocación de stent en personas con otras formas de síndromes coronarios agudos (SCA, como NSTEMI o angina inestable), cuando se considera necesario abrir rápidamente la arteria coronaria bloqueada.

En las personas con angina estable que han fallado con la terapia médica, generalmente se prefiere la colocación de stent para aquellos que tienen CAD que involucra una sola arteria coronaria.

En aquellos con angina estable que necesitan revascularización y tienen CAD de dos vasos, el stent también se recomienda generalmente a menos que también tengan diabetes, o su anatomía de la arteria coronaria se considere compleja.

¿Cuándo se prefiere CABG sobre los stents?

Se cree que CABG produce mejores resultados a largo plazo en personas con CAD de 3 vasos.

Se cree que CABG también da mejores resultados que la colocación de stent en la mayoría de las personas con enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda. Sin embargo, en aquellos que tienen SCA debido al bloqueo en la arteria principal izquierda, la colocación de stent puede ser la opción más segura ya que se puede hacer mucho más rápidamente.

La CABG es una mejor opción que la colocación de stent en personas con CAD de 2 vasos que también tienen diabetes.

En general, las personas revascularizadas con CABG con menos frecuencia necesitan revascularización repetida que aquellas que reciben stents. Por esta razón, CABG debe ser discutido al menos como una opción con casi cualquier persona que necesite revascularización.

La prueba SYNTAX

Si tuviéramos que resumir las situaciones en las que se prefiere CABG en lugar de la colocación de stent, diríamos que los resultados tienden a ser mejores con CABG en personas que tienen CAD «compleja». La CAD “compleja” incluye personas con enfermedad de 3 vasos, CAD principal izquierda, algunas personas con enfermedad de 2 vasos y casi cualquier persona con diabetes que tenga CAD.

El ensayo SYNTAX, publicado en 2009, es el ensayo clínico aleatorizado más definitivo para comparar stents con CABG en pacientes con enfermedad coronaria compleja. Este estudio mostró que los pacientes tratados con CABG tuvieron significativamente menos eventos de punto final (una combinación de muerte, accidente cerebrovascular, ataque cardíaco y la necesidad de revascularización repetida) que los pacientes que recibieron stents (12.4% vs 17.8% después de 12 meses). Se informaron resultados similares en el ensayo BEST en 2015.

Dos ensayos clínicos aleatorizados importantes que comparaban stents con CABG en pacientes con CAD complejo salieron a favor de CABG.

Sin embargo, los cardiólogos señalan que en el ensayo SYNTAX, si bien el criterio de valoración compuesto fue peor con los stents, el riesgo de accidente cerebrovascular a corto plazo parece mayor después de CABG (0,6% para stents frente a 2,2% para CABG) después de 12 meses. Este es un punto legítimo, aunque el riesgo de accidente cerebrovascular fue estadísticamente equivalente en ambos grupos después de tres años.

Los investigadores que realizaron el ensayo SYNTAX han desarrollado desde entonces lo que llaman un «puntaje SYNTAX», que esencialmente califica las características del CAD de un paciente en términos de su complejidad. Los pacientes con puntuaciones SYNTAX más bajas parecen tener un rendimiento relativamente mejor con stents que aquellos con puntuaciones SYNTAX más altas. Sin embargo, aunque muchos cardiólogos usan el puntaje SYNTAX para ayudar a decidir si una persona con CAD compleja debe tener stent o CABG, este sistema de puntuación en sí no se ha probado en un ensayo clínico.

Consejos

La conclusión es que para la mayoría de las personas que necesitan revascularización de la arteria coronaria y que tienen CAD grave de triple vaso o bloqueo significativo en su arteria coronaria principal izquierda, la CABG generalmente debe considerarse el modo primario de terapia.

La colocación de endoprótesis generalmente se prefiere en personas con SCA, en personas con CAD de un solo vaso y en muchas personas con CAD de 2 vasos que no tienen diabetes.

El uso de stents en lugar de CABG para CAD complejo debe reservarse para las personas que, después de comprender todos los riesgos y beneficios, aún optan por el enfoque menos invasivo.

Fuentes

  • Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomical And Clinical Characteristics To Guide Decision Making Between Coronary Artery Bypass Surgery And Percutaneous Coronary Intervention For Individual Patients: Development And Validation Of Syntax Score II. Lancet 2013; 381:639.
  • Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Trial Of Everolimus-Eluting Stents Or Bypass Surgery For Coronary Disease. N Engl J Med 2015; 372:1204.
  • Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et al. Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary-Artery Bypass Grafting For Severe Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009; 360:961-972.

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