Significado de los términos de reembolso de farmacia comúnmente utilizados

Los siguientes términos de administración de beneficios de farmacia, Medicare y reembolso de Medicaid se enumeran en orden alfabético, cubriendo solo algunos términos. Tenga en cuenta que la lista también está tan lejos de ser un glosario completo de términos de seguros como es posible.

Precio promedio del fabricante (AMP)

AMP es la base para los pagos de medicamentos recetados a las farmacias de Medicaid. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid definen esto como lo que los mayoristas pagan a los fabricantes de medicamentos, y no es exactamente un promedio real de pagos por productos farmacéuticos. La agencia aplica factores de ponderación a los valores en dólares brutos informados en cada trimestre fiscal federal según la categoría y la ruta de administración, luego conecta los valores ponderados en una fórmula para calcular el límite superior federal (ver más abajo). FUL es el número real de pagos de Medicaid.

Precio de venta promedio (ASP)

El CMS usa ASP como el número principal para calcular los reembolsos por medicamentos facturados bajo la Parte B de Medicare. Cada trimestre, cada fabricante de medicamentos con licencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. Debe informar al CMS el precio promedio que cobra por cada producto que vende a mayoristas, hospitales y farmacias. El ASP difiere del AMP principalmente por ser un poco más alto. Esa diferencia se deriva del hecho de que las ASP no están ajustadas por tipo de producto o comprador.

Precio promedio al por mayor (AWP)

Los PBM y las compañías de seguros de salud confían abrumadoramente en AWP para calcular las tasas de reembolso de medicamentos. Es prácticamente idéntico al AMP porque los fabricantes farmacéuticos usan los mismos criterios para informar los valores. Sin embargo, el promedio de lo que los mayoristas pagan por los productos a menudo difiere del AMP, como se analiza a continuación. Thompson Reuters compila y publica AWPs anualmente en el Libro Rojo .

Tarifas de dispensación

Las tarifas de despacho se agregan a las tasas de reembolso de productos para cubrir los costos de una farmacia de hacer negocios y brindar atención y asesoramiento al paciente. La Asociación Nacional de Farmacias en Cadena enumera esos costos, incluidos los salarios del personal, los pagos de la hipoteca o el alquiler, el empaque de productos farmacéuticos, el suministro de información impresa a los pacientes y la reunión individual con los pacientes. Las tarifas de dispensación, que varían según el tipo de producto y se negocian con las aseguradoras privadas o las establecen los programas de salud del gobierno, también deberían permitir una pequeña ganancia para la farmacia. Ese no es siempre el caso y se está volviendo cada vez más falso con Medicaid a medida que los estados buscan ahorros en el programa que a menudo constituye la partida presupuestaria más grande.

Límite superior federal (FUL)

CMS calcula el FUL para la mayoría de los medicamentos dispensados ​​a un beneficiario de Medicaid multiplicando el AMP del producto por 175%. Una disposición de la Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud Asequible, o Obamacare, limita las tasas de reembolso FUL a los medicamentos recetados de marca y los medicamentos recetados genéricos disponibles de más de un fabricante. Significativamente, los estados no tienen que pagar reembolsos COMPLETOS en todos los casos. Se puede aplicar una fórmula llamada costo máximo permitido, o MAC, para productos genéricos de medicamentos recetados.

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