Razonable y habitual para su seguro de salud

Cuando se trata de un seguro de salud , un término que puede encontrar es una tarifa razonable y habitual. Es importante comprender qué es una tarifa razonable y habitual, y cómo afecta el monto que pagará por su atención.

Visión general

Una tarifa razonable y habitual es la cantidad de dinero que una compañía de seguros de salud en particular (o un plan de salud autoasegurado) determina que es el rango de pago normal o aceptable para un servicio o procedimiento médico específico relacionado con la salud. Las tarifas razonables y habituales operan dentro de áreas geográficas determinadas, y el número exacto de dichas tarifas depende de la ubicación del servicio.

Una aseguradora analizará la tarifa promedio que todos los proveedores de salud en un área determinada están cobrando por un servicio en particular, y basará la tarifa razonable y habitual en esa cantidad. En general, la aseguradora no pagará más que la tarifa razonable y habitual por un servicio en particular, independientemente de cuánto cobre el proveedor médico.

Planes de atención administrada: se aplican tarifas razonables y habituales para la atención fuera de la red

En la actualidad, casi todos los planes de salud son planes de atención administrada ( HMO, PPO, EPO o POS ). En los planes de atención administrada, mientras los pacientes permanezcan dentro de la red de proveedores del plan de salud, no deben preocuparse por la cantidad que se considera razonable y habitual. En cambio, la compañía de seguros habrá negociado una tarifa con el proveedor. Esta tarifa negociada es similar a una tarifa razonable y habitual, excepto que varía de un proveedor a otro, incluso dentro de la misma área geográfica y para la misma compañía de seguros. Esto se debe a que existen otros factores involucrados en el establecimiento de la tarifa negociada, que incluyen cosas como el volumen de negocios que se espera que la compañía de seguros envíe al proveedor y el historial de resultados exitosos del proveedor.

Cuando un paciente en un plan de atención administrada recibe tratamiento de un proveedor médico dentro de la red, el monto que el paciente debe pagar se basa en la tarifa negociada y está limitado por el monto del deducible , copago , coseguro o fuera de Máximo bolsillo .

Pero si el plan del paciente cubre la atención fuera de la red (típicamente solo planes POS y PPO), la tarifa razonable y habitual entrará en juego cuando el paciente salga de la red. Esto se debe a que el proveedor fuera de la red no ha firmado ningún contrato con la compañía de seguros, por lo que no hay una tarifa negociada.

Algunos ejemplos ayudan a mostrar cómo funciona esto

Dinesh tiene un plan de salud con deducible alto (HDHP) con un deducible de $ 5,000 y una red PPO. Su plan de salud solo pagará la atención preventiva antes del deducible. Acude a un médico de la red que cobra $ 300 por la atención que recibe Dinesh. Pero la aseguradora de salud de Dinesh y su médico ya han establecido un precio negociado de $ 220 por ese servicio. Entonces, el médico cancela los otros $ 80 y Dinesh tiene que pagar $ 220, lo que contará para su deducible.

Ahora digamos que Dinesh tiene un gran reclamo más adelante en el año y cumple con su deducible completo. En este punto, su plan de salud comienza a pagar el 80 por ciento de sus costos dentro de la red y el 60 por ciento de sus costos fuera de la red. Luego decide ver a un médico que no está en la red de su plan de salud. Su aseguradora pagará el 60 por ciento, pero eso no significa que pagará el 60 por ciento de lo que cobra el médico fuera de la red. En cambio, pagarán el 60 por ciento del monto razonable y habitual.

Entonces, si el médico cobra $ 500 pero la aseguradora de Dinesh determina que el monto razonable y habitual es de solo $ 350, su plan de salud pagará $ 210, que es el 60 por ciento de $ 350. Pero la doctora aún espera obtener los $ 500 completos, ya que ella no ha firmado un contrato acordando un precio más bajo. Entonces, después de que la aseguradora de Dinesh pague $ 210, el médico puede facturarle a Dinesh los otros $ 290. A diferencia del médico dentro de la red, que tiene que cancelar el monto del cargo por encima de la tarifa negociada de la red, un proveedor fuera de la red no tiene la obligación de cancelar cualquier monto por encima del monto razonable y habitual. [Tenga en cuenta que algunos estados han implementado reglas para proteger a los consumidores de lo que se considera una facturación de saldo «sorpresa», que ocurre cuando un paciente va a un hospital dentro de la red pero luego recibe tratamiento de un proveedor fuera de la red mientras está en el centro dentro de la red.]

Planes de indemnización: se aplican tarifas razonables y habituales, pero muy pocas personas tienen estos planes

Según el análisis de 2017 de la Kaiser Family Foundation de los planes de salud patrocinados por el empleador , menos del 1 por ciento de los empleados cubiertos tienen planes de indemnización tradicionales; en su lugar, casi todos han administrado la cobertura de atención (esto ha cambiado en las últimas décadas; el seguro de indemnización ha caído favor, ya que las aseguradoras de salud recurren a la atención administrada en un esfuerzo por reducir los costos y mejorar los resultados del paciente).

Pero los planes de indemnización tradicionales funcionan de manera diferente. No tienen redes de proveedores, por lo que tampoco hay precios de red negociados. Los afiliados pueden ver a cualquier médico que elijan, y después de que el paciente paga el deducible, el plan de indemnización generalmente paga un cierto porcentaje de los costos. Pero el plan de indemnización paga un porcentaje del costo razonable y habitual, en lugar de un porcentaje de la cantidad que el proveedor médico factura . Puede pensar en esto como algo similar al escenario fuera de la red descrito anteriormente, ya que cada médico está fuera de la red con un plan de indemnización.

Al igual que con los proveedores fuera de la red cuando los pacientes tienen planes de atención administrados, un paciente con cobertura de indemnización es responsable de los cargos del médico por encima del monto que paga la compañía de seguros. El proveedor médico no tiene la obligación de aceptar los honorarios razonables y habituales como pago total y puede enviar al paciente una factura por lo que quede después de que el plan de indemnización pague su parte. Los pacientes pueden negociar directamente con el proveedor médico en esta circunstancia; algunos reducirán la factura total si el paciente paga en efectivo, por ejemplo, o aceptarán establecer una jugada de pago.

Procedimientos dentales

Los planes de indemnización son más comunes para el seguro dental que para el seguro de salud, pero la mayoría de las aseguradoras dentales ahora usan redes de atención administrada, y los planes de indemnización representan una pequeña parte del total.

Al igual que con un plan de salud de indemnización o atención fuera de la red en un plan de salud PPO o POS, la cobertura de indemnización dental opera en base a tarifas razonables y habituales. El plan generalmente tendrá un deducible y luego pagará un porcentaje de la tarifa razonable y habitual por un servicio dental en particular. El paciente será responsable de pagar el resto de los honorarios del dentista.

Cuando se utilizan tarifas razonables y habituales, es posible que deba solicitar el reembolso de su asegurador

Cuando su plan de salud utiliza tarifas razonables y habituales (en oposición a una tarifa negociada de la red), significa que no hay un acuerdo de red entre su plan de salud y el proveedor médico que está utilizando. Esto se debe a que está saliendo de la red de su plan o porque tiene un plan de indemnización (tenga en cuenta que si tiene un plan de salud que no cubre la atención fuera de la red, lo que generalmente es el caso con HMO y EPO, tendrá que pagar la factura completa si se sale de la red; las tarifas razonables y habituales no serán parte de la ecuación, ya que su aseguradora no pagará nada).

Cuando el proveedor médico no tiene un acuerdo con su asegurador, es posible que no esté dispuesto a enviar la factura a su asegurador. En cambio, pueden esperar que los pague en su totalidad (tenga en cuenta que esto será lo que cobren, no la tarifa razonable y habitual) y luego solicite el reembolso de su compañía de seguros.

Si recibe atención médica con un proveedor que no tiene un acuerdo contractual con su compañía de seguros, asegúrese de comprender de antemano cómo funcionará la facturación. Si va a tener que pagar la factura completa y luego buscar un reembolso parcial de su aseguradora, el médico puede permitirle pagar parte de ella por adelantado y luego esperar a pagar el resto hasta que reciba el reembolso de su aseguradora. Pero, de nuevo, esto es algo que querrá resolver por adelantado para que usted y sus proveedores médicos estén en la misma página.

También conocido como

Una tarifa razonable y habitual también se conoce comúnmente como una tarifa habitual, una tarifa razonable y una tarifa habitual.

Fuentes

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