¿Qué es una HMO y cómo funciona?

Comprender qué es una HMO y cómo funcionan es fundamental al elegir un plan de salud durante la inscripción abierta , así como al usar su HMO después de que esté inscrito.

¿Qué es un HMO?

HMO significa organización de mantenimiento de la salud , un tipo de seguro de salud de atención administrada . Como su nombre lo indica, uno de los objetivos principales de una HMO es mantener saludables a sus miembros. Su HMO preferiría gastar una pequeña cantidad de dinero por adelantado para prevenir enfermedades que mucho dinero más adelante para tratarla.

Si ya tiene una afección crónica , su HMO intentará controlar esa afección para mantenerlo lo más saludable posible.

A partir de 2016, más de 92 millones de estadounidenses tenían cobertura en una HMO. Eso incluía personas en planes de mercado individuales y patrocinados por el empleador, así como personas en HMO de Medicare Advantage y HMO de atención administrada de Medicaid.

Según la encuesta anual de beneficios de salud de la Kaiser Family Foundation , el 16 por ciento de los empleados con beneficios de salud patrocinados por el empleador tenían cobertura HMO a partir de 2018, frente al 49 por ciento de los empleados cubiertos por PPO (otro tipo de plan de atención administrada que tiende a ser más costoso pero eso les da a los miembros mayor libertad y flexibilidad). Pero en el mercado individual, es decir, los planes de salud que las personas se compran, en lugar de obtenerlos a través de un empleador, las HMO (y EPO) se han vuelto más comunes que las PPO como aseguradoras que trabajan para contener los costos. Por lo tanto, el tipo de plan administrado que es probable que tenga depende en gran medida de cómo obtenga su seguro de salud. Echemos un vistazo a lo que necesita saber sobre las HMO:

¿Como funciona?

1. Debe tener un médico de atención primaria.

Su médico de atención primaria , generalmente un médico de familia, internista o pediatra, será su médico principal y coordinará toda su atención. Su relación con su médico de atención primaria es muy importante en una HMO. Asegúrese de sentirse cómodo con él o ella o haga un cambio. Tiene derecho a elegir su propio médico de atención primaria siempre que esté en la red de la HMO. Si no elige uno, su asegurador le asignará uno.

2. Su médico de atención primaria probablemente necesite derivarlo para cualquier tratamiento especial.

Su médico de atención primaria será quien decida si necesita o no otros tipos de atención y debe hacer una referencia para que usted la reciba. Algunos ejemplos son ver a un especialista, recibir fisioterapia u obtener equipo médico como una silla de ruedas. Requerir una referencia asegura que los tratamientos, las pruebas y la atención especializada que recibe sean médicamente necesarios. Sin una referencia, no tiene permiso para esos servicios y el HMO no los pagará.

El beneficio de este sistema es que los pacientes reciben menos servicios innecesarios. Pero el inconveniente es que los pacientes tienen que ver a múltiples proveedores (un médico de atención primaria y un especialista) y pagar copagos u otros costos compartidos por cada visita.

El requisito de que obtenga una referencia de su PCP para ver a un especialista es una característica de larga data de las HMO. Pero no es una regla de piedra. Las HMO modernas no siempre tienen este requisito, y es posible que se encuentre inscrito en una HMO que le permite consultar a especialistas dentro de la red sin una referencia. Como siempre, lea la letra pequeña!

3. Debe usar proveedores dentro de la red.

Cada HMO tiene una lista de proveedores de atención médica que están en su red de proveedores. Esos proveedores cubren una amplia gama de servicios de atención médica, incluidos médicos, especialistas, farmacias, hospitales, laboratorios, instalaciones de rayos X y terapeutas del habla. Si recibe atención fuera de la red , la HMO no la pagará; te quedarás atrapado pagando la factura completa tú mismo .
Accidentalmente obtener atención fuera de la red puede ser un error muy costoso cuando tiene una HMO. Surta una receta en una farmacia fuera de la red o hágase los análisis de sangre en el laboratorio equivocado y podría quedar atrapado en una factura por cientos o incluso miles de dólares.
Es su responsabilidad saber qué proveedores están dentro de la red con su HMO. Esto no es muy complicado con una HMO como Kaiser Permanente donde los proveedores de la red están todos en el mismo edificio y no ven a nadie más que a los pacientes de Kaiser. Pero, si tiene una HMO con una aseguradora como United Healthcare, Aetna o WellPoint, sus proveedores dentro de la red no siempre estarán en el mismo lugar y a menudo verán a pacientes que no son miembros de la HMO.

No puede suponer que, solo porque un laboratorio está al final del consultorio de su médico, ese laboratorio está dentro de la red con su HMO. Tienes que comprobarlo. Y a veces los proveedores fuera de la red terminan tratándolo sin que usted lo sepa, por ejemplo, un cirujano asistente o un anestesiólogo. Si está planeando algún tipo de tratamiento médico, haga muchas preguntas con anticipación para asegurarse de que todos los que estarán involucrados en su atención estén en la red de su HMO.

Existen tres excepciones al requisito de permanecer en la red:

  1. Verdaderas emergencias.
  2. La HMO no tiene un proveedor dentro de la red para el servicio especializado que necesita. Esto es raro. Pero, si le sucede a usted, organice previamente la atención especializada fuera de la red con la HMO; mantenga su HMO al tanto.
  3. Está en medio de un curso complejo de tratamiento especializado cuando se convierte en miembro de HMO, y su especialista no es parte de HMO. La mayoría de las HMO deciden si puede finalizar el tratamiento con su médico actual caso por caso.

4. Sus requisitos de costo compartido en una HMO generalmente son bajos, pero no siempre.

Los costos compartidos, como los deducibles , los copagos y el coseguro, históricamente se han mantenido al mínimo con una HMO. Algunas HMO patrocinadas por el empleador no requieren ningún deducible (o tienen un deducible mínimo) y solo requieren un pequeño copago para algunos servicios. Debido a su bajo costo compartido y bajas primas , las HMO se consideran una de las opciones de seguro de salud más económicas.

Sin embargo, en el mercado de seguros de salud individuales, donde aproximadamente el 7 por ciento de la población de EE. UU. Obtuvo su cobertura en 2017, las HMO tienden a tener deducibles mucho más altos y costos de bolsillo. En algunos estados, los únicos planes disponibles en el mercado individual son las HMO, con deducibles que alcanzan hasta varios miles de dólares. En la mayoría de los estados, suele haber menos opciones disponibles en el mercado individual en términos de tipos de red ( HMO, PPO, EPO o POS ), en comparación con el mercado patrocinado por el empleador, donde la elección del diseño de la red sigue siendo más sólida.

HMO versus otros tipos de seguro de salud

Todos los tipos de seguro de salud de atención administrada (que incluye prácticamente toda la cobertura privada en los EE. UU.) Tienen algunas cosas en común. Por ejemplo, ningún plan de salud de atención administrada pagará la atención que no sea médicamente necesaria, y todos los planes de atención administrada tienen mecanismos establecidos para ayudarlos a determinar qué atención es médicamente necesaria y qué atención no lo es.

Los planes de atención administrada como PPO, EPO y POS difieren de los HMO de varias maneras. Algunos pagarán por la atención fuera de la red, y otros no (todos tienen que hacerlo, si es realmente una emergencia). Algunos tienen bajos requisitos de costo compartido, mientras que otros tienen deducibles considerables y requieren un coseguro significativo. Algunos requieren un médico de atención primaria, pero otros no.

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