¿Qué es una evaluación de riesgos de Medicare?

Es posible que no sienta el pellizco, pero el gobierno federal sí. Las compañías de seguros privadas pueden obtener ganancias del gobierno cuando le ofrecen lo que parecen ser servicios de atención domiciliaria «gratuitos». Si alguna vez ha tenido una evaluación de riesgos de Medicare en el hogar, es posible que desee saber cómo su compañía de seguros podría estar utilizando su información de salud.

La diferencia entre Medicare Original y Medicare Advantage

Original Medicare es lo que siempre ha conocido como Medicare. Se creó con las Enmiendas de Seguridad Social de 1965 y ofrece tanto seguro hospitalario (Parte A) como seguro médico (Parte B) . En 2006, se agregó la Parte D de Medicare como una parte opcional de Medicare que brinda cobertura de medicamentos recetados .

Eso explica las partes A, B y D, pero ¿qué pasa con la parte C?

Aquí es donde entra en juego Medicare Advantage. La Parte C de Medicare, también conocida como Medicare Advantage (anteriormente Medicare + Choice), es una alternativa a Medicare Original . Un plan Medicare Advantage puede o no incluir beneficios de cobertura de la Parte D.

Todos los planes Medicare Advantage cubren lo que hacen la Parte A y la Parte B, pero pueden, si así lo desean, ofrecerle servicios adicionales . ¿Por qué? Porque en lugar de ser administrados por el gobierno, estos planes son administrados por compañías de seguros privadas.

Cómo trabaja el gobierno federal con las compañías de seguros privadas

¿Por qué una compañía de seguros privada querría inscribir personas en Medicare? Por definición, los beneficiarios tendrán 65 años o más o, si son más jóvenes, tendrán discapacidades de larga data . No importa cómo lo mire, tienen un mayor riesgo de tener problemas médicos crónicos que probablemente requieran más gastos de atención médica.

Las compañías con fines de lucro entraron en el negocio de Medicare porque el gobierno federal les paga por hacerlo.

El gobierno les paga una cantidad «per cápita» cada mes para cuidar de usted. Esto significa que hay una tarifa estándar pagada por el gobierno por cada persona que se inscribe en un plan Medicare Advantage. Sin embargo, el monto que se le reembolsa a la compañía de seguros aumenta con cada afección médica crónica que tenga. Esto se basa en un puntaje de evaluación de riesgo de Medicare calculado.

Cómo funcionan las evaluaciones de riesgo de Medicare

Lo mejor para una aseguradora es tener acceso a un registro médico bien documentado que enumere la mayor cantidad posible de afecciones médicas crónicas. De esta manera, pueden obtener una puntuación más alta en la evaluación de riesgos de Medicare y más fondos federales.

La pregunta es si realmente usarán ese dinero extra para cuidarlo o si optarán por guardar esos dólares.

En realidad, las aseguradoras privadas no tienen acceso directo a sus registros médicos. Los registros médicos están asegurados por su centro de salud , no por la compañía de seguros. La aseguradora solo puede ver los diagnósticos facturados por sus médicos y otros proveedores de atención médica. Fácilmente, podría haber información anotada en su historial médico que no se factura en el sistema.

Con el fin de maximizar sus puntajes de evaluación de riesgos de Medicare, su aseguradora puede enviar a su propio médico a su hogar para obtener esa información. No pueden confiar en la información dada por teléfono. Para que la información cuente para un puntaje de evaluación de riesgo de Medicare, debe haber un encuentro cara a cara con un proveedor médico.

La evaluación en el hogar

Su compañía de seguros puede comunicarse con usted para una visita domiciliaria opcional. Puede etiquetarse como una visita física anual o una visita de bienestar. De cualquier manera, promueven el servicio como una forma de asegurar que sus clientes estén lo más saludables posible y seguros en sus hogares. Mejor aún, lo ofrecen de forma gratuita.

Es una gran técnica de marketing, y a muchas personas mayores les encanta. Tienes una hora de tiempo con un médico en la comodidad de tu hogar cuando a menudo tienes un tiempo limitado en el consultorio del médico.

El médico visitante revisa sus medicamentos, su historial médico, su historial familiar, su historial social y realiza un examen físico simple que incluye un control de la presión arterial . Aunque este médico no lo tratará ni le recetará medicamentos, toda la información recopilada se compartirá con su médico de atención primaria. Más importante aún, para la compañía de seguros, los datos recopilados pueden usarse para aumentar su puntaje de evaluación de riesgos de Medicare.

¿Estas visitas realmente mejoran la calidad de la atención que alguien recibe a largo plazo? Raramente se ha encontrado que ese sea el caso. Sin embargo, lo que se ha demostrado que hacen es mejorar la lealtad de los miembros a un plan de seguro determinado. Más concretamente, han aumentado significativamente el gasto federal en Medicare.

El verdadero costo de la ventaja de Medicare

Ya sea que siga la ruta Original Medicare o Medicare Advantage, todavía está en peligro de pagar las primas de la Parte A y la Parte B al gobierno. Afortunadamente, la mayoría de las personas pueden obtener sus primas de la Parte A de forma gratuita . Si elige un plan Medicare Advantage, también puede pagar una prima mensual a la compañía de seguros. Muy pocos planes de Ventajas de Medicare están disponibles sin una prima, aunque existen algunos.

Incluso si su puntaje de riesgo de Medicare es más alto, su plan Medicare Advantage le costará exactamente lo mismo. Su compañía de seguros obtiene el dinero extra, pero ese dinero no está destinado a usted. La compañía lo deposita y finalmente decide cómo gastarlo.

Se estima que los planes de Medicare Advantage sobrecargaron al gobierno cerca de $ 70 mil millones de 2008 a 2013, basándose solo en puntajes de riesgo de Medicare incorrectamente ajustados. Si la tendencia continúa, la solvencia de Medicare (cuánto durará el Fondo Fiduciario de Medicare) podría estar en riesgo. Tal como están las cosas, se espera que Medicare se quede sin fondos para 2026 .

La pregunta sigue siendo: ¿Medicare Advantage en su conjunto es ventajoso desde una perspectiva de análisis de costos? En 2012, The Commonwealth Fund descubrió que el 75 por ciento de los planes Medicare Advantage gastaban más en atención que Original Medicare. Sin embargo, los planes Medicare Advantage en algunas ciudades tuvieron más éxito al mantener los costos más bajos que el Medicare tradicional.

¿Podemos darnos el lujo de entregar Medicare a las compañías de seguros si continúan exponiendo sus ganancias a las personas?

Consejos

El gobierno federal paga a los planes Medicare Advantage una tarifa «per cápita» para cada beneficiario de Medicare. Esta tasa se basa en una puntuación de evaluación de riesgos. Para aumentar esos puntajes y maximizar los dólares que obtienen del gobierno federal, las aseguradoras pueden ofrecerle una visita a domicilio gratuita con uno de sus proveedores médicos. Si bien esto suena bien en la superficie, cualquier mayor financiamiento que reciba la aseguradora no necesariamente se destina a su atención médica. Las aseguradoras utilizan estas visitas domiciliarias como una forma de aumentar las ganancias de la empresa.

Fuentes

  • Does Medicare Advantage Cost Less Than Traditional Medicare? The Commonwealth Fund. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. Published January 28, 2016.

  • How do Medicare Advantage Plans work? Medicare.gov. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.

  • Cubanski J, Neuman T. The Facts on Medicare Spending and Financing. The Henry J. Kaiser Family Foundation. https://www.kff.org/medicare/issue-brief/the-facts-on-medicare-spending-and-financing/. Published June 22, 2018.

  • Understanding Risk Adjustment in Medicare Advantage. The Better Medicare Alliance. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. Published February 2016.

  • Shulte F, Donald D, Durkin E. Why Medicare Advantage Costs Taxpayers Billions More Than It Should. The Center for Public Integrity website. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it-should. Published June 4, 2014.

Categorías