¿Qué es un PPO y cómo funciona?

¿Está considerando inscribirse en un plan de seguro de salud PPO? Asegúrese de que se adapte a sus necesidades al comprender cómo funciona. ¿Ya estás inscrito en un PPO? Comprender cómo funciona lo ayudará a usar su seguro de salud de manera efectiva y evitar errores costosos.

Comprender los PPO

PPO significa organización de proveedores preferidos . Los PPO obtuvieron este nombre porque tienen listas de proveedores de atención médica de los que prefieren que obtenga su atención médica. Si recibe atención médica de estos proveedores preferidos, paga menos.

Los PPO son un tipo de plan de seguro de salud de atención administrada como sus primos lejanos, organizaciones de mantenimiento de la salud o HMO. Todos los planes de salud de atención administrada tienen reglas sobre cómo debe obtener su atención médica. Si no sigue las reglas de un plan de atención administrada, no pagará esa atención o se lo penalizará al tener que asumir una mayor parte del costo de la atención de su propio bolsillo.

Cómo los planes de atención médica administrada mantienen bajos los costos

Todos los planes de salud de atención administrada tienen estas reglas para mantener los costos de atención médica bajo control. Las reglas generalmente hacen esto de dos maneras principales:

  • Limitan sus servicios de atención médica a solo cosas que son médicamente necesarias o que hacen que sus costos de atención médica sean más bajos a largo plazo, como la atención preventiva.
  • Limitan de quién o dónde puede obtener servicios de atención médica, y negocian descuentos de los proveedores de atención médica de los que puede recibir atención médica.

Cómo funciona un PPO

Los PPO funcionan de las siguientes maneras:

  • Usted paga parte el PPO paga parte. Un PPO utiliza costos compartidos para ayudar a mantener los costos bajo control. Cuando visita al médico o utiliza los servicios de atención médica, usted paga parte del costo de esos servicios usted mismo en forma de deducibles, coseguros y copagos.
    • El costo compartido es parte del sistema de una PPO para asegurarse de que realmente necesita los servicios de atención médica que está recibiendo. Cuando tiene que pagar algo por su atención, incluso un pequeño copago, es menos probable que use servicios innecesarios de manera frívola. Sin embargo, gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio , los planes no protegidos no pueden requerir ningún costo compartido para los servicios preventivos.
    • El costo compartido ayuda a compensar el costo de su atención. Cuanto más paga por el costo de su atención, menos paga su plan de seguro de salud y más bajo puede mantener los cargos de las primas mensuales.
  • Si utiliza una red de proveedores de PPO, paga menos. Un PPO limita de quién o de dónde recibe los servicios de atención médica mediante el uso de una red de proveedores de atención médica con quienes ha negociado descuentos. La red de una PPO incluye no solo médicos, sino también todos los tipos imaginables de servicios de atención médica como laboratorios, instalaciones de rayos X, fisioterapeutas, proveedores de equipos médicos, hospitales y centros de cirugía ambulatoria.
    • El PPO le ofrece un incentivo para que reciba atención de su red de proveedores al cobrarle un deducible más alto y copagos y / o coseguros más altos cuando obtiene su atención fuera de la red. Por ejemplo, es posible que tenga un copago de $ 40 para ver a un médico dentro de la red, pero un cargo de coseguro del 50 por ciento por ver a un médico fuera de la red. Si el médico fuera de la red cobra $ 250 por esa visita al consultorio, pagará $ 125 en lugar del copago de $ 40 que le habrían cobrado si hubiera usado un médico dentro de la red. Y el desembolso máximo suele ser al menos dos veces mayor si recibe atención fuera de la red. En algunos casos, no existe un desembolso máximo para la atención fuera de la red, lo que significa que los cargos del paciente pueden seguir creciendo sin un límite.
    • Además, los proveedores fuera de la red pueden facturarle el saldo después de que su PPO pague una parte de la reclamación, incluso si ya ha pagado el costo compartido requerido por su plan de salud ya que el proveedor fuera de la red no tiene un contrato con su asegurador y no está obligado a aceptar las tasas de reembolso del asegurador como pago total.
    • Aún así, aunque paga más cuando usa proveedores de atención médica fuera de la red, una de las ventajas de un PPO es que, cuando usa proveedores fuera de la red, el PPO al menos contribuye con el costo de esos servicios. Esta es una de las formas en que un PPO difiere de un HMO. Una HMO no pagará nada si obtiene su atención fuera de la red.
  • Debe obtener servicios preautorizados por el PPO. Una de las formas en que un PPO se asegura de que solo está pagando los servicios de atención médica que son realmente necesarios es exigirle que obtenga una autorización previa antes de someterse a pruebas, procedimientos o tratamientos costosos. Si no obtiene permiso de su PPO antes de que realice estos servicios, el PPO no pagará.
    • Los PPO difieren en las pruebas, los procedimientos, los servicios y los tratamientos para los que requieren autorización previa, pero debe sospechar que necesitará una autorización previa para cualquier cosa costosa o cualquier cosa que pueda realizarse de manera más económica de una manera diferente. Por ejemplo, es posible que pueda obtener recetas para medicamentos genéricos más antiguos sin una autorización previa, pero debe obtener el permiso de su PPO para un medicamento de marca caro para tratar la misma afección.
    • Cuando usted o su médico soliciten autorización previa al PPO, el PPO probablemente querrá saber por qué necesita ese examen, servicio o tratamiento. Básicamente, trata de asegurarse de que realmente necesita esa atención y de que no haya una forma más frugal de lograr el mismo objetivo. Por ejemplo, cuando su cirujano ortopédico solicita una autorización previa para su cirugía de rodilla, su PPO puede requerir que primero pruebe la fisioterapia. Si prueba la fisioterapia y no soluciona el problema, el PPO puede continuar y autorizar previamente su cirugía de rodilla.
    • Pero a diferencia de las HMO, no es necesario tener un médico de atención primaria (PCP) con una HMO. Puede ir directamente a un especialista, sin una referencia de un PCP. Sin embargo, según la situación, es posible que necesite una autorización previa de su compañía de seguros, por lo que deberá comunicarse con su PPO antes de hacer una cita médica, por si acaso.

    La diferencia entre un PPO y otros tipos de seguro de salud

    Los planes de atención administrada como las HMO, las organizaciones de proveedores exclusivos (EPO) y los planes de punto de servicio (POS) difieren de los PPO y entre sí de varias maneras. Algunos pagan por atención fuera de la red; algunos no. Algunos tienen un costo compartido mínimo; otros tienen grandes deducibles y requieren coseguros y copagos significativos. Algunos requieren un médico de atención primaria (PCP) para que actúe como su guardián, lo que solo le permite obtener servicios de atención médica con una referencia de su PCP; otros no. Además, los PPO son generalmente más caros porque le brindan más libertad de elección.

    Fuentes

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