¿Qué es la emisión garantizada en el seguro de salud?

En el seguro de salud, la cuestión garantizada se refiere a una circunstancia en la que se ofrece una política de atención médica a todos los solicitantes elegibles, independientemente de su estado de salud. El problema garantizado permite a las personas con problemas médicos preexistentes de larga data obtener un seguro de salud, ya que su historial médico no se tiene en cuenta.

Emisión garantizada bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)

De conformidad con la; Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio , todas las pólizas de seguro de salud individuales con fechas de vigencia a partir de enero de 2014 o posteriores deben venderse con garantía de emisión. Las aseguradoras ya no pueden basar la elegibilidad para la cobertura en el historial médico del solicitante, y las afecciones preexistentes ya no se pueden excluir de los nuevos planes.

Ciertamente, este no era el caso antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. A partir de 2012, solo había seis estados en los que se garantizaba la emisión de la cobertura de mercado individual (del tipo que usted compra, en lugar de obtenerla de un empleador). En los 44 estados restantes, las aseguradoras observaron los registros médicos de cada solicitante y a aquellos con afecciones preexistentes importantes, o en ocasiones bastante menores, se les negó la cobertura.

Además de garantizar la emisión, la cobertura en el mercado individual y de grupos pequeños ahora también se emite con una calificación comunitaria modificada como resultado de la ACA. Eso significa que las primas no pueden basarse en el historial médico; solo pueden variar según la edad, el consumo de tabaco y el código postal. La emisión garantizada y la calificación modificada de la comunidad son ciertamente buenas noticias para aquellos con afecciones médicas preexistentes.

Sin embargo, aún es importante discutir sus condiciones preexistentes con un agente, asistente de inscripción o la persona que maneja el departamento de recursos humanos de su empleador, antes de elegir un plan. Esto se debe a que las redes de proveedores y los formularios de medicamentos recetados variarán significativamente de un plan a otro. Si tiene una afección preexistente, querrá asegurarse de que, si es posible, el plan que elija incluya a sus médicos en su red y cubra los medicamentos que toma. Los detalles de los costos compartidos del plan (deducible, coseguro y copagos) también serán importantes si tiene condiciones preexistentes, ya que querrá tener una buena comprensión de cuánto es probable que tenga que pagar. gastos de bolsillo durante el año.

Emisión garantizada si está comprando un seguro de salud para una pequeña empresa

La ley federal exige que todos los planes de atención médica comercializados a empresas con entre dos y 50 empleados se ofrezcan con garantía de emisión. Este ha sido el caso desde que HIPAA entró en vigencia en 1997: durante dos décadas, las aseguradoras no han podido negar la cobertura a los pequeños empleadores en función del estado de salud de sus empleados.

Sin embargo, HIPAA no impidió que las aseguradoras basen las primas para grupos pequeños en el historial médico general del grupo. Eso significaba que a menos que un estado lo rechazara, las aseguradoras podían ofrecer descuentos a grupos saludables y cobrar primas más altas para grupos con empleados y / o dependientes menos saludables. También podrían cobrar primas más altas para grupos con ocupaciones consideradas peligrosas, a pesar del hecho de que la compensación de los trabajadores (a diferencia del seguro de salud de los empleados) cubre las lesiones en el trabajo.

Pero la ACA puso fin a la práctica de basar las primas en el historial médico o el tipo de industria de los grupos pequeños. Además de garantizar la emisión, la cobertura de grupos pequeños ahora sigue las mismas reglas modificadas de calificación comunitaria que se usan en el mercado individual: las primas pueden variar solo según la edad, el consumo de tabaco y el código postal.

Emisión garantizada para grandes grupos de empleadores

Los grandes empleadores deben ofrecer cobertura a sus empleados bajo la ACA. Para facilitar esto, a las aseguradoras ya no se les permite imponer requisitos mínimos de participación cuando los grandes empleadores buscan cobertura para sus empleados. Sin embargo, la mayoría de los grupos muy grandes se aseguran a sí mismos, lo que lo convierte en un punto discutible.;

Aunque las aseguradoras deben ofrecer cobertura de grupo grande sobre una base de emisión garantizada (es decir, el grupo no puede ser rechazado por completo), la cobertura de grupo grande no tiene que seguir las reglas modificadas de calificación comunitaria que se aplican a grupos pequeños e individuales. Eso significa que las tarifas para grupos grandes aún pueden basarse en la experiencia general de reclamos del grupo, con tarifas de descuento para grupos más saludables y tarifas más altas para grupos menos saludables.

Como referencia, «grupo grande» generalmente significa más de 50 empleados, aunque hay algunos estados donde se aplica a grupos con más de 100 empleados.;

Cobertura que está exenta de las reglas de ACA

Todavía hay una variedad de tipos de cobertura que no están regulados por la ACA y no tienen que venderse con una emisión garantizada. Esto incluye cosas como seguro de salud a corto plazo , planes de enfermedades críticas, cobertura del ministerio de atención médica compartida y pólizas de seguro de vida individual. Los solicitantes de este tipo de cobertura generalmente tienen que demostrar que están sanos para ser aceptados y se les puede rechazar o cobrar primas más altas si tienen afecciones médicas preexistentes.

Medicare, Medicaid y CHIP

El seguro de salud emitido por el gobierno, que incluye Medicare, Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP), está garantizado. Los solicitantes deben ser elegibles para la cobertura, pero su historial médico no es un factor. Lo mismo es cierto para la mayoría de la cobertura complementaria privada ofrecida a los beneficiarios de Medicare.

Pero los planes Medigap vendidos fuera del período de inscripción inicial son una excepción. Cuando una persona cumple 65 años y se inscribe en las Partes A y B de Medicare, hay un período de seis meses durante el cual se garantiza la emisión de cualquier plan Medigap vendido en esa área. Pero después de que se cierra esa ventana, los planes de Medigap en la mayoría de los estados pueden usar la suscripción médica (es decir, ver el historial médico de la persona) para determinar si un solicitante es elegible para la cobertura y qué precio se le debe cobrar. Existen algunos períodos de inscripción especiales limitados cuando los planes Medigap tienen emisión garantizada, y algunos estados han establecido ventanas anuales de emisión garantizada para los planes Medigap. Pero en la mayoría de los estados, no existe un período de inscripción anual para Medigap como el que existe para los planes Medicare Advantage y Medicare Parte D.

Emisión garantizada fuera de los Estados Unidos

Si bien la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ha hecho que obtener un seguro de salud en los Estados Unidos sea mucho más fácil para las personas con afecciones preexistentes, tiene sus limitaciones. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio solo afecta el seguro de salud en los Estados Unidos. Los países fuera de los Estados Unidos tienen diferentes reglas que rigen la venta de seguros de salud.

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