Post AHCA, ¿Qué sigue para la reforma del cuidado de la salud?

Cuando Donald Trump ganó las elecciones presidenciales en noviembre de 2016, el futuro de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (también conocido como Obamacare) fue repentinamente incierto .

La ACA había enfrentado obstáculos anteriores, incluido el caso de la Corte Suprema de 2012 que determinó que el mandato individual de la ley era constitucional (pero no el requisito de que los estados expandan Medicaid para retener los fondos existentes de Medicaid ), y el caso de la Corte Suprema de 2015 en el que la ACA Se determinó que los subsidios a las primas eran legales en todos los estados. Y, por supuesto, ha habido una serie de ataques legislativos contra la ley desde que se promulgó. Sin embargo, ninguno de esos textos legislativos había tenido una oportunidad real, gracias al veto del entonces presidente Obama.

Las cosas se veían muy diferentes a partir del 9 de noviembre de 2016. Con una mayoría republicana en ambas cámaras del Congreso, y un republicano en la Casa Blanca que había hecho campaña en una plataforma para derogar a la ACA directamente desde las puertas, parecía haber pocas paradas. el Partido Republicano cumplió siete años de promesas de revocar el ACA.

Pero la ACA se ha entrelazado estrechamente con la estructura de nuestro sistema de seguro de salud, y el número de personas con seguro de salud ha aumentado en aproximadamente 20 millones como resultado de la ACA (principalmente a través de la expansión de Medicaid y la cobertura del mercado individual, aunque algunos son jóvenes). adultos que han obtenido cobertura bajo los planes de salud de sus padres). Repetir y / o reemplazar el ACA ha demostrado ser más desafiante de lo que parecía.

¿Qué ha pasado hasta ahora?

En enero, antes de que Trump asumiera el cargo, el Congreso aprobó S.Con.Res.3, una resolución de presupuesto que puso en marcha el proceso de revocar los aspectos relacionados con el gasto de la ACA. La resolución ordenó a los comités del Congreso redactar un proyecto de ley de reconciliación que se utilizaría para derogar o cambiar partes de la ACA que tienen un impacto directo en el presupuesto federal (los proyectos de ley de reconciliación son a prueba de filibusteros, por lo que solo necesitan una mayoría simple para aprobar; son limitados , sin embargo, a disposiciones que afectan directamente el presupuesto).

A principios de 2017 se introdujeron varias leyes de no reconciliación relacionadas con el ACA , pero ninguna de ellas avanzó a votación. El proyecto de ley de conciliación que resultó de la resolución del Presupuesto de enero, la Ley de Atención Médica Estadounidense, o AHCA, se presentó a principios de marzo.

Pero después de 18 días de negociaciones apresuradas y cambios de última hora, Trump y el presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan (R, Wisconsin) retiraron el proyecto de ley minutos antes de una votación programada para la Cámara el 24 de marzo . Poco después, Ryan dio una breve conferencia de prensa durante la cual dijo que la ACA estaba aquí para quedarse en el futuro previsible, y que los republicanos iban a pasar a otros temas en su agenda.
Sin embargo, ese sentimiento fue de corta duración. A principios de la semana siguiente, Ryan notó que el AHCA había vuelto a la mesa . La Cámara Freedom Caucus, un grupo conservador de representantes republicanos, junto con otros legisladores en el extremo conservador del espectro, había hecho una fuerte campaña sobre la idea de derogar la ACA, y no quería darse por vencido tan rápidamente.

¿Por qué falló el AHCA la primera vez?

Los republicanos tienen mayoría en la Cámara, pero si más de 22 republicanos rompen filas con su partido, la medida no se aprobaría. Durante el enfrentamiento de marzo sobre la AHCA, hubo al menos 33 republicanos que no apoyaron la legislación (los demócratas se opusieron universalmente).

Pero esos 33 republicanos no estaban unidos en sus puntos de vista; tenían razones muy diferentes para oponerse a la AHCA. En el extremo conservador del espectro, los miembros de Freedom Caucus creían que la legislación no iba lo suficientemente lejos como para derogar la ACA, lo que les gustaría ver eliminada por completo (la legislación de reconciliación no podría derogar completamente la ACA, pero Freedom Caucus los miembros querían un proyecto de ley al menos tan robusto como HR3762 , que fue vetado por el presidente Obama en 2016).

Y en el extremo más moderado del espectro, los legisladores estaban preocupados por la proyección de la CBO de que la población no asegurada crecería en 24 millones de personas durante la próxima década bajo el AHCA, y por los cambios del AHCA en la expansión de Medicaid y el financiamiento federal de Medicaid.

¿Qué está pasando con la ronda 2?

A principios de abril, los republicanos de la Cámara, con una fuerte participación del vicepresidente Mike Pence y el secretario del HHS Tom Price, parecían estar a punto de publicar su legislación modificada, pero aún estaban en negociaciones sobre los cambios que se incluirían.

El problema surgió del hecho de que la disidencia republicana en la primera vuelta provino de moderados y de personas en el extremo derecho del espectro político. Los cambios introducidos para apaciguar a los miembros del Freedom Caucus seguramente alienarán a los republicanos moderados, y viceversa.

Inicialmente, Pence y los líderes republicanos ofrecían una propuesta para incluir un sistema de exención que los estados podrían usar para modificar los requisitos esenciales de beneficios de salud de la ACA y la prohibición de la ACA de basar las primas de seguro de salud en el historial médico de los solicitantes. Los miembros de Freedom Caucus quieren que los estados puedan definir sus propios beneficios de salud esenciales, a fin de reducir el alcance de lo que debe cubrir el seguro de salud. También quieren eliminar la práctica actual de afiliados sanos y enfermos que pagan las mismas primas.

Según la ACA, las primas pueden variar según la edad (con una proporción de 3: 1 para los afiliados mayores versus los afiliados más jóvenes), el consumo de tabaco (en una proporción de hasta 1,5: 1) y el código postal. Pero el historial médico de un solicitante no es parte de la ecuación.

Antes de 2014, las compañías de seguros de salud en la mayoría de los estados podían revisar el historial médico de los solicitantes y usar esa información para determinar las primas. También podrían rechazar solicitudes directamente si las condiciones preexistentes fueran lo suficientemente graves. Las modificaciones que se proponen para el AHCA no permitirían a las aseguradoras rechazar a los solicitantes en función de su historial médico, pero los críticos señalaron que si las primas se pudieran aumentar drásticamente para los solicitantes enfermos, esencialmente eliminaría las protecciones de la ACA para las personas con afecciones preexistentes. Eso es particularmente cierto si un estado modificara también los requisitos esenciales de beneficios de salud de la ACA, ya que un solicitante podría encontrar que sus condiciones preexistentes están técnicamente «cubiertas» pero el plan no proporciona beneficios en el área de atención necesaria.

Para apaciguar a los republicanos moderados, también se ha presentado una propuesta alternativa. Permitiría que los estados reciban exenciones para modificar los beneficios de salud esenciales y la proporción de edad de la prima de la ACA (por lo que a los solicitantes mayores se les cobraría hasta cinco veces más que a los solicitantes más jóvenes, en lugar de tres veces), pero no permitiría que las primas se basen en historial médico de los solicitantes.

Para el 5 de abril, la disparidad entre las dos propuestas había provocado el fracaso de las conversaciones, al menos temporalmente. Los miembros del House Freedom Caucus no quieren proceder sin una garantía de que los estados podrán permitir que las aseguradoras vuelvan a utilizar la suscripción médica para establecer las primas, ya que creen que esta es la clave para reducir las primas para la mayoría de la población (es decir, aquellos que no tienen condiciones preexistentes).

Y en el otro extremo del espectro, los republicanos moderados creen que un retorno a las primas basado en el historial médico esencialmente eliminaría las protecciones de la ACA para las personas con afecciones preexistentes, que es una de las disposiciones más populares de la ley.

Los legisladores han propuesto utilizar el dinero que se asignó en la AHCA para que los estados estabilicen sus mercados de seguros y, en cambio, lo destinen a la recreación de grupos de alto riesgo . Estos grupos de alto riesgo cubrirían a las personas con afecciones preexistentes que no tienen precio en el mercado privado si las primas se vuelven dependientes del estado de salud de los afiliados. 35 estados tenían grupos de alto riesgo antes de la ACA, y por lo general no tenían suficientes fondos. El regreso a los grupos de alto riesgo como solución es controvertido y requeriría muchos más fondos que los grupos recibidos en el pasado.

¿A dónde vamos desde aquí?

Aunque Trump y Pence han insinuado que pronto llegará un acuerdo, las negociaciones parecen estar lejos de haber terminado, y no ha habido enmiendas disponibles públicamente al texto de la AHCA. Las negociaciones podrían continuar después del receso de primavera, pero puede ser que simplemente no haya suficiente punto medio para que ambos extremos de la delegación republicana acuerden un camino a seguir.

Si no se aprueba legislación para derogar o cambiar el ACA, seguirá siendo la ley del país. Sin embargo, su futuro depende en gran medida de las acciones que la Administración Trump pueda tomar.

Las aseguradoras han estado señalando durante meses que necesitan ver algunas medidas de estabilización del mercado para continuar ofreciendo cobertura en 2018. Dos aseguradoras, Humana y Wellmark de Iowa, ya han anunciado que no participarán en el ACA- El año que viene cumple con el mercado individual, y otros podrían seguir su ejemplo si sienten que hay demasiada incertidumbre en términos de lo que sucederá después.

House v. Price: la demanda de subsidio de costo compartido

Los subsidios de costos compartidos de la ACA son actualmente objeto de una demanda (House v. Price, anteriormente House v. Burwell) presentada por los republicanos de la Cámara en 2014. Los legisladores (que irónicamente incluyeron a Tom Price, que representó al sexto distrito de Georgia en la Cámara antes a ser nominado por Trump para dirigir el HHS, donde ahora es el acusado en el caso), argumentan que los subsidios de costos compartidos se están financiando ilegalmente, ya que el dinero no fue asignado por la legislación. Su demanda tuvo mérito , y un juez de la corte de distrito falló a su favor en mayo de 2016.

La Administración de Obama apeló, lo que mantuvo los subsidios de costos compartidos fluyendo a las aseguradoras mientras tanto. Luego, después de que Trump ganó las elecciones, los republicanos de la Cámara de Representantes pidieron que se detuviera el caso mientras resolvían el futuro de la ACA. Se debe presentar un informe de estado ante el tribunal el 22 de mayo.

Si los republicanos de la Cámara de Representantes abandonan el caso, o si el Congreso decide aprobar una legislación para financiar adecuadamente los subsidios de costos compartidos, la cuestión de la Cámara de Representantes vs. el precio desaparecería. Por otro lado, si la Administración Trump abandonara la apelación que lanzó la Administración Obama, el mercado individual experimentaría un colapso generalizado (las aseguradoras tienen una cláusula de escape en sus contratos con HealthCare.gov que les permite salir del intercambio si cuestan). -las subvenciones para compartir se eliminan).

Esfuerzos de estabilización del mercado

En febrero de 2017, el HHS propuso una variedad de cambios en las reglas para estabilizar el mercado individual. Pero al mismo tiempo, la orden ejecutiva del primer día de Trump que ordena a las agencias federales que sean indulgentes en su aplicación de la ACA tiene el efecto contrario.

Como ejemplo, el IRS había planeado ser más estricto en términos de cómo procesaron las declaraciones de impuestos para 2016 con respecto al mandato individual de la ACA. Pero siguiendo la orde

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