¿Por qué aumentan cada año los desembolsos máximos de seguro médico?

Si tiene un plan de salud que cumple con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), su desembolso máximo no es más de $ 7,900 en 2019. Si tiene más de una persona en su plan, el desembolso familiar combinado el máximo no puede exceder los $ 15,800, aunque el plan debe tener un desembolso máximo individual integrado que no puede exceder los $ 7,900.

Es importante entender que el máximo de su plan de salir de su bolsillo puede ser menor de estas cantidades … simplemente no puede ser mayor (a menos que tenga un derecho adquirido o grandmothered plan). Por lo tanto, es posible que tenga una póliza con un deducible de $ 1,000 y un desembolso máximo de $ 4,000. Eso está dentro de las pautas de las regulaciones, y es bastante común, dependiendo del nivel de metal del plan (los planes de bronce tienden a tener los máximos desembolsos más altos, a menudo en el nivel más alto posible), mientras que los planes de oro (y los planes de platino en áreas donde están disponibles) tienden a tener los desembolsos máximos más bajos, generalmente bastante más bajos que el nivel máximo permitido).

Otro aumento en el desembolso máximo para 2020

En enero de 2019, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) publicó los parámetros de beneficios y pagos propuestos para 2020 . En él, el HHS abordó una amplia gama de problemas, incluidos los límites máximos de bolsillo, tal como lo hacen cada año.

Para 2020, el HHS ha propuesto un desembolso máximo de $ 8,200 para un individuo, y $ 16,400 para una familia (se requieren máximos de desembolso individuales en los planes familiares). Nuevamente, habrá muchos planes disponibles con desembolsos máximos más bajos. Pero ningún plan nuevo podrá tener un máximo de gastos de bolsillo por encima de este nivel, suponiendo que los límites de gastos de bolsillo se finalicen según lo propuesto (como ha sido el caso en cada año anterior).

En perspectiva, el desembolso máximo en 2014, el primer año en que estuvieron disponibles los planes que cumplen con ACA, fue de $ 6,350 para un individuo y $ 12,700 para una familia. A partir de 2019, el desembolso máximo ha aumentado en más del 24 por ciento. Y para 2020, suponiendo que se finalicen los montos propuestos, el desembolso máximo habrá aumentado en un 29 por ciento desde 2014.

¿Por qué aumenta el desembolso máximo cada año?

Esencialmente, es un método para controlar las primas y mantenerse al día con la inflación médica. Y para 2020, el HHS ha propuesto un cambio en el funcionamiento de la fórmula (los detalles se encuentran en los Parámetros de beneficios y pagos propuestos ), lo que terminará haciendo que el desembolso máximo sea un 2.5 por ciento más alto de lo que hubiera sido de otra manera.

En años anteriores, el HHS ha utilizado una fórmula que compara el promedio anual actual de la prima del seguro de salud por afiliado para los planes patrocinados por el empleador ( $ 6,396 en 2018 , que se utilizó para calcular los cambios para 2019), con el promedio anual de salud por inscrito prima de seguro para planes patrocinados por el empleador en 2013 ($ 5,110). Pero para 2020, han propuesto incluir en el cálculo las primas para los planes de mercado individuales, junto con los planes patrocinados por el empleador.

Así es como funcionó esto para 2019: Primero, observamos cuánto más altas fueron las primas promedio patrocinadas por el empleador en 2018 en comparación con 2014. Entonces, tomamos 6,396 menos 5,110 y obtenemos 1,286. Luego dividimos eso por 5,365 para ver el aumento porcentual en las primas promedio por afiliado para los planes patrocinados por el empleador. Obtenemos 0.25166, o alrededor del 25.2 por ciento.

Ahora tomamos el desembolso máximo inicial establecido para 2014 ($ 6,350) y lo incrementamos en un 25.2 por ciento. Terminamos con alrededor de $ 7,950.

Pero hay una disposición en la regulación que requiere que HHS redondee a los $ 50 más cercanos, por lo que el resultado se redondeó a $ 7,900.

En pocas palabras, la idea es que las primas promedio patrocinadas por el empleador aumentaron en aproximadamente un 25.2 por ciento de 2013 a 2018, por lo que los desembolsos máximos también tuvieron que aumentar en aproximadamente el mismo porcentaje de 2014 a 2019 (porque redondean hacia abajo, el El aumento efectivo en los desembolsos máximos fue ligeramente menor).

Para 2020, el HHS propuso analizar el cambio en las primas promedio del mercado privado, incluidas las primas individuales del mercado y las primas patrocinadas por el empleador, de 2013 a 2019. Los analistas de políticas han señalado que esto dará como resultado un desembolso máximo mayor, ya que Las primas en el mercado individual han aumentado más drásticamente que las primas en el mercado patrocinado por el empleador (pero eso se debe a los cambios drásticos en el mercado individual debido a la ACA; es imposible comparar manzanas con manzanas cuando miramos los planes de mercado individuales en 2013 versus planes de mercado individuales en 2014 y más allá).

Independientemente de si la fórmula incluye primas de mercado individuales o solo primas para planes patrocinados por el empleador, es posible que los desembolsos máximos disminuyan de un año al siguiente, si las primas promedio disminuyen. 2020 será solo el sexto año de haber establecido límites obligatorios para los desembolsos máximos (antes de 2014, las aseguradoras tenían la libertad de establecer sus desembolsos máximos como lo consideraran conveniente). Y aunque los desembolsos máximos han aumentado cada año hasta el momento, no hay una regla que diga que continuarán haciéndolo cada año.

¿Qué significa el desembolso máximo?

El desembolso máximo de un plan (también conocido como desembolso máximo) es el monto total que el paciente tendría que pagar en un año determinado por el tratamiento dentro de la red que se clasifica como beneficios de salud esenciales . Si recibe atención fuera de la red de su plan , el desembolso máximo puede ser mayor o ilimitado .

Mientras permanezca dentro de la red y reciba atención que esté cubierta por su plan de salud, su gasto total para el año tendrá un límite de no más de $ 7,900 en 2019. Eso incluye una combinación de su

  • deducible (la cantidad que paga antes de que la mayoría de los beneficios entren en vigor)
  • copagos (la cantidad menor que paga para ver a un médico, surtir una receta, visitar a un especialista, ir a la sala de emergencias, etc.) y
  • coseguro (el porcentaje de la reclamación que paga después de haber pagado su deducible, pero antes de haber alcanzado su desembolso máximo).

No todos los planes incluyen las tres áreas de gasto. Por ejemplo, un plan de salud con deducible alto calificado por la HSA generalmente no incluirá copagos, pero tendrá un deducible y puede o no tener coseguro (en algunos casos, el deducible en el HDHP es el desembolso máximo total, mientras que otros HDHP tendrán un deducible más un coseguro para alcanzar el máximo de desembolso).

Una vez que haya alcanzado el desembolso máximo para el año, su plan de salud pagará el 100% de sus costos cubiertos dentro de la red durante el resto del año. Pero si cambia de plan a mediados de año (como resultado de un evento calificado que desencadena un período de inscripción especial ), sus costos de bolsillo comenzarán de nuevo con el nuevo plan. E incluso si mantiene el mismo plan año tras año, sus costos de bolsillo comenzarán de nuevo al comienzo de cada año.

El requisito de la ACA de que los planes de salud limiten los costos de bolsillo se aplica a los planes individuales y grupales, incluidos los planes de grupos grandes. Pero adquiridos planes están exentos, como se grandmothered planes individuales y en grupos pequeños. Los planes de grupos grandes no están obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA , pero en la medida en que lo hacen, no pueden exigir que el miembro pague más en costos de desembolso que el máximo anual que se aplica para ese año.

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