Pautas para el manejo de la polimialgia reumática

Las pautas para el manejo de la polimialgia reumática (PMR) se publicaron en septiembre de 2015, como parte de un esfuerzo de colaboración entre el Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR). Las pautas son el primer conjunto de recomendaciones internacionales para el tratamiento y manejo de pacientes con polimialgia reumática.

¿Qué es la polimialgia reumática?

Se estima que alrededor de 711,000 adultos estadounidenses tienen polimialgia reumática, una afección que generalmente se desarrolla gradualmente. Si bien los síntomas pueden desarrollarse repentinamente, eso no es típico de la polimialgia reumática. Los síntomas incluyen rigidez musculoesquelética generalizada, con las caderas y los hombros típicamente involucrados, así como la parte superior de los brazos, el cuello y la parte inferior de la espalda. Por lo general, no hay hinchazón de las articulaciones. Es posible tener polimialgia reumática junto con otra enfermedad reumática . Ha habido una amplia variación en el tratamiento de la polimialgia reumática, como cuándo usar glucocorticoides o medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) y durante cuánto tiempo.

Principios y recomendaciones para gestionar PMR

Las directrices de 2015 emitidas por ACR y EULAR incluyen principios generales y recomendaciones específicas relacionadas con el acceso a la atención médica, derivación a especialistas, seguimiento de pacientes y estrategias de tratamiento específicas. Las recomendaciones específicas se clasificaron como:

  • «muy recomendable» cuando la evidencia apunta a un beneficio significativo con poco o ningún riesgo
  • «condicional» cuando había poca o modesta evidencia de beneficio o cuando el beneficio no superaba significativamente los riesgos

Los principios generales incluyen:

  • Adopción de un enfoque para determinar la polimialgia reumática, con evaluación clínica orientada a excluir las condiciones que imitan la polimialgia reumática.
  • Antes de prescribir el tratamiento, cada caso debe haber documentado los resultados de las pruebas de laboratorio.
  • Dependiendo de los signos y síntomas, se deben ordenar pruebas adicionales para excluir las condiciones de imitación. Se deben determinar las comorbilidades. Deben considerarse los factores de riesgo de recaída o tratamiento prolongado.
  • Se debe considerar la derivación a un especialista.
  • Las decisiones de tratamiento deben ser compartidas por el paciente y el médico.
  • Los pacientes deben tener un plan de tratamiento individualizado para la polimialgia reumática.
  • Los pacientes deben tener acceso a la educación sobre el tratamiento y manejo de la polimialgia reumática.
  • Todos los pacientes tratados por polimialgia reumática deben controlarse mediante evaluaciones específicas. En el primer año, los pacientes deben ser vistos cada 4 a 8 semanas. En el segundo año, las visitas deben programarse cada 8-12 semanas. El monitoreo debe realizarse según sea necesario para la recaída o para la disminución gradual de prednisona .
  • Los pacientes deben tener acceso directo a sus profesionales de atención médica para informar cambios, como brotes o eventos adversos.

Las recomendaciones específicas para el tratamiento de la polimialgia reumática incluyen:

  • Fuerte recomendación para el uso de glucocorticoides en lugar de AINE (antiinflamatorios no esteroideos), excepto un curso a corto plazo de AINE o analgésicos en pacientes con dolor relacionado con otras afecciones.
  • Recomendación fuerte para la duración individualizada mínima efectiva de la terapia con glucocorticoides (es decir, use el medicamento por el menor tiempo necesario para obtener una respuesta efectiva).
  • Recomendación condicional para la dosis inicial efectiva mínima de glucocorticoides entre 12.5 y 25 mg equivalentes de prednisona diariamente. Se puede considerar una dosis más alta para aquellos con alto riesgo de recaída y bajo riesgo de eventos adversos. Se puede considerar una dosis más baja para aquellos con comorbilidades o factores de riesgo de efectos secundarios relacionados con el uso de glucocorticoides. Se desaconsejó condicionalmente una dosis inicial de 7,5 mg / día, y se desaconsejaron fuertemente las dosis iniciales de 30 mg / día.
  • Fuerte recomendación para horarios de reducción individualizados y monitoreo regular. El cronograma sugerido para la disminución inicial es disminuir la dosis oral de 10 mg de prednisona equivalente por día dentro de 4 a 8 semanas. Para la terapia de recaída, la prednisona oral debe aumentarse a la dosis que el paciente estaba tomando antes de la recaída y luego disminuir gradualmente durante 4 a 8 semanas a la dosis a la que ocurrió la recaída. Una vez que se logra la remisión, la prednisona oral diaria puede reducirse en 1 mg cada 4 semanas o en 1,25 mg usando un horario de día alternativo hasta que se suspenda la prednisona, siempre que la remisión no se interrumpa.
  • Recomendación condicional para el uso de metilprednisolona intramuscular en su lugar o glucocorticoides orales.
  • Recomendación condicional para una dosis única en lugar de dosis diarias divididas de glucocorticoides orales.
  • Recomendación condicional para el uso temprano de metotrexato además de glucocorticoides, especialmente para ciertos pacientes.
  • Fuerte recomendación contra el uso de bloqueadores de TNF .
  • Recomendación condicional para un programa de ejercicio individualizado para mantener la masa muscular y la función, así como para reducir el riesgo de caídas .
  • Fuerte recomendación contra el uso de preparaciones herbales chinas Yanghe y Biqi.

Fuentes

  • 2015 Recommendations for the Management of Polymyalgia Rheumatica. Dejaco C. et al. Arthritis & Rheumatology Vol. 67 No. 10. October 2015.
    http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/2015%20PMR%20guidelines.pdf
  • Polymyalgia Rheumatica. American College of Rheumatology. Updated June 2015.
    http://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Polymyalgia-Rheumatica

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