Los hechos sobre los microbicidas del VIH

Pensaría que sería algo simple de hacer: crear un gel o crema tópico que pueda aplicar antes de las relaciones sexuales para matar eficazmente al VIH por contacto. Después de todo, si algo como el nonoxinol-9 puede reducir el riesgo de embarazo al matar los espermatozoides, ¿qué tan difícil podría ser desarrollar algo para el VIH, verdad?

La verdad es que el desarrollo de agentes microbicidas ha estado plagado de desafíos y complicaciones desde que se propuso por primera vez hace más de 25 años. En algunos casos, la capacidad del agente para deshabilitar el VIH ha provocado inadvertidamente el deterioro de los tejidos mucosos de la vagina o el recto, lo que facilita la transmisión del VIH en lugar de prevenirla.

En otros casos, los agentes fueron simplemente ineficaces para prevenir la infección por VIH o provocaron efectos secundarios intolerables para quienes estaban en tratamiento.

Hasta la fecha, no hay microbicidas contra el VIH disponibles o recomendados para su uso. Sin embargo, se está investigando activamente a un número significativo de candidatos, incluido un gel a base de tenofovir, anillos intravaginales de acción prolongada y microbicidas rectales.

¿Por qué se consideran importantes los microbicidas?

No se prevé que los microbicidas reemplacen los condones ni suplanten las prácticas sexuales más seguras , sino que proporcionen una barrera protectora adicional durante las relaciones sexuales, particularmente en las relaciones anales o vaginales donde el riesgo de transmisión es mayor.

Sin embargo, desde una imagen aún más amplia, los microbicidas son vistos como medios para reducir la propagación del VIH entre las personas que están en mayor riesgo. Estas incluyen mujeres que son vulnerables a la violencia o el abuso sexual, o para quienes la abstinencia sexual simplemente no es realista (ya sea por el deseo de tener hijos o por limitaciones culturales que limitan su autonomía y poder).

Se prevé que los microbicidas eventualmente puedan proporcionar a las mujeres en riesgo un medio efectivo de autoprotección, al tiempo que brindan a los usuarios una protección adicional en caso de que un condón explote o se caiga durante las relaciones sexuales.

Reveses tempranos en la investigación microbicida

Gran parte de la investigación microbicida temprana se centró en el uso de detergentes o agentes que podrían alterar el pH vaginal para matar eficazmente (o inactivo) el VIH.

Entre los primeros candidatos se encontraba el nonoxinol-9 mencionado anteriormente, un tensioactivo orgánico utilizado tanto como espermicida como en cremas faciales / deportivas. De manera alarmante, un metaanálisis realizado en 2002 concluyó que el uso de nonoxinol-9 en realidad aumentó el riesgo de VIH en las mujeres en aproximadamente un 50%, con una mayor incidencia de lesiones vaginales que contribuyen al riesgo.

Se demostró que otros agentes diseñados para mantener una acidez vaginal alta y protectora (incluido el muy investigado BufferGel ) eran bien tolerados en las mujeres, pero finalmente no demostraron ninguna reducción en las transmisiones de VIH.

Estrategias para el desarrollo

Existen varios enfoques posibles para el desarrollo de un microbicida eficaz contra el VIH, que se pueden dividir en dos categorías generales.

El primero puede clasificarse como microbicidas no antirretrovirales , cuyos agentes actúan como receptores señuelo del VIH (evitando la unión del virus a las células diana de la vagina) o utilizan macromoléculas llamadas dendrímeros que se unen activamente al VIH para prevenir la infección.

Si bien los esfuerzos iniciales han resultado en gran medida infructuosos ( PRO 2000 , Carraguard , sulfato de celulosa), se están explorando una serie de agentes más nuevos, incluido el microbicida de dendrímero VivaGel y el uso sinérgico de dendrímeros y el inhibidor de entrada CCR5 Selzentry (maraviroc) utilizado en combinación terapia antirretroviral (ART) .

La segunda categoría, y posiblemente más prominente, son los microbicidas antirretrovirales . El desarrollo de estos agentes se basa en la investigación sobre el uso de tenofovir y otros medicamentos antirretrovirales en geles tópicos, anillos, lubricantes y otros sistemas de administración.

El estudio CAPRISA 004 en 2010 fue el primero en demostrar la efectividad del enfoque, empleando el uso de gel de tenofovir al 1% antes y después del sexo vaginal en 889 mujeres VIH negativas. En general, las tasas de infección se redujeron en un 39 por ciento en el grupo sin placebo, mientras que los participantes con altos niveles de adherencia (más del 80 por ciento) tuvieron una reducción del 54 por ciento.

Por el contrario, el juicio de VOZ fue visto como una especie de revés. Siguiendo los pasos de CAPRISA, Voice Trial estudió los dos modelos diferentes de prevención del VIH: el uso diario de un medicamento antirretroviral (ya sea Viread o Truvada ) o el uso diario de un gel de tenofovir en 5.029 mujeres. El ensayo finalizó cuando ninguno de los métodos resultó efectivo.

El análisis posterior al estudio determinó que el fracaso no se debió a las terapias, sino a una falta generalizada de adherencia entre los participantes (especialmente entre las mujeres jóvenes y solteras). La investigación adicional ayudará a dilucidar mejor las causas del comportamiento.

El camino a seguir

Tras el revés del ensayo VOICE, se hizo un esfuerzo agresivo para explorar enfoques alternativos para el desarrollo de agentes microbicidas. Los resultados han sido en gran medida mixtos. Entre los ensayos de Fase II y III recientemente completados:

  • El ensayo FACT 001, que reclutó a 2.900 mujeres en Sudáfrica, proporcionó a las participantes el mismo régimen que el que utilizó CAPRISA 004 (gel de tenofovir al 1% antes y después del sexo). Según los resultados posteriores al ensayo, no hubo reducción en el número de infecciones por VIH entre los usuarios.
  • El ASPIRE (MTN-020) evaluó la eficacia de un anillo intravaginal que contiene dapivrina (un fármaco antirretroviral experimental muy potente) cuando se usó por un período de un mes en 3.476 mujeres en África. Los resultados en 2015 demostraron una reducción general del 27 por ciento en el riesgo de VIH entre las mujeres que usan el anillo de dapivirina, principalmente en mujeres mayores de 21 años. Se observó poca o ninguna protección en mujeres menores de 21 años, principalmente debido al uso inconsistente del dispositivo .
  • Del mismo modo, el estudio RING (IPM 027) también investiga el anillo de dapivirina en 1.650 mujeres en Uganda y Sudáfrica en un ensayo aleatorizado de fase III. Los participantes usarán sus anillos por un período de dos años. Los resultados fueron ligeramente mejores que los observados en el estudio ASPIRE, con una reducción general del 37%. Nuevamente, los resultados fueron mejores entre las mujeres mayores de 21 años. No se observaron beneficios en mujeres de 18 a 21 años.
  • Mientras tanto, el MTN 017 explorará el uso de un gel rectal a base de tenofovir junto con el uso diario de Truvada en un grupo de 186 hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mujeres transgénero . El estudio de Fase II se realizó durante ocho semanas, con altos niveles de aceptabilidad y adherencia al régimen múltiple. Los estudios futuros probablemente se centrarán en la eficacia y el uso del gel rectal como un medio de protección antes y después del sexo.
  • Finalmente, en marzo de 2014, un estudio en animales realizado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) mostró que un gel tópico con el antiretroviral Isentress (ratelgravir) podría prevenir eficazmente la infección por VIH en mujeres después de la exposición sexual. Aún no se sabe si el estudio se ampliará más allá de la prueba de concepto actual.

Otras facetas de la investigación están investigando el desarrollo de películas vaginales de disolución rápida y delgadas como papel, así como varias formulaciones antirretrovirales (o co-formulaciones) para geles o anillos tópicos.

Fuentes

  • Abdool Karim, Q.; Abdool Karim, S.; Frohlich, J.; et al. «Effectiveness and Safety Tenofovir Gel, an Antiretroviral Microbicide, for the Prevention of HIV Infection in Women.»Science. September 3, 2010; 329(5996):1168-1174.
  • Dobard, C.; Sharma, S.; Parikh, U.; et al. «Postexposure Protection of Macaques from Vaginal SHIV Infection by Topical Integrase Inhibitors.» Science Translational Medicine. March 12, 2014. 6(227):227ra35.
  • Microbicide Trials Network (MTN). «About Microbicides Fact Sheet:Microbicide Trials Network.» Pittsburgh, Pennsylvania. Fact sheet issued March 25, 2014.

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