Impacto de las pautas de prescripción de opioides de los CDC en pacientes con artritis

En marzo de 2016, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) publicaron pautas para recetar opioides para el dolor crónico fuera del tratamiento activo contra el cáncer, los cuidados paliativos y la atención al final de la vida. El informe de más de 90 páginas puede ser más de lo que la mayoría de los pacientes pueden o quieren digerir.

Sin embargo, los titulares fueron suficientes para preocupar a muchos pacientes con dolor crónico , especialmente aquellos que saltaron a la conclusión de que los medicamentos de los que dependen para aliviar el dolor y la calidad de vida serían difíciles, si no imposibles, de obtener. He resumido las recomendaciones a continuación y también solicité comentarios del reumatólogo Scott J. Zashin, MD, para ayudar a los pacientes con artritis a comprender cómo pueden afectarlos las pautas.

Pautas de los CDC para recetar opioides para el dolor crónico

En resumen, los CDC declararon que los pacientes con dolor deberían recibir un tratamiento que brinde los mayores beneficios en relación con los riesgos. Para los pacientes con dolor crónico a largo plazo, los CDC dijeron «Aunque los opioides pueden reducir el dolor durante el uso a corto plazo, la revisión de evidencia clínica encontró evidencia insuficiente para determinar si el alivio del dolor es sostenido y si la función o la calidad de vida mejora con los opioides a largo plazo terapia. Si bien los beneficios para el alivio del dolor, la función y la calidad de vida con el uso de opioides a largo plazo para el dolor crónico son inciertos, los riesgos asociados con el uso de opioides a largo plazo son más claros y significativos «. Ahora, profundicemos.

Los CDC agruparon 12 recomendaciones en tres áreas para su consideración:

Determinar cuándo iniciar o continuar los opioides para el dolor crónico

1 – La terapia no farmacológica y la terapia farmacológica no opioide se prefieren para el dolor crónico. Los médicos deben considerar la terapia con opioides solo si se anticipa que los beneficios esperados para el dolor y la función superen los riesgos para el paciente. Si se usan opioides, deben combinarse con terapia no farmacológica y terapia farmacológica no opioide, según corresponda.

2 – Antes de comenzar la terapia con opioides para el dolor crónico, los médicos deben establecer objetivos de tratamiento con todos los pacientes, incluidos objetivos realistas para el dolor y la función, y deben considerar cómo se suspenderá la terapia con opioides si los beneficios no superan los riesgos. La terapia con opioides debe continuarse solo si hay una mejoría clínicamente significativa en el dolor y la función que supera los riesgos para la seguridad del paciente.

3 – Antes de comenzar y periódicamente durante la terapia con opioides, los médicos deben discutir con los pacientes los riesgos conocidos y los beneficios realistas de la terapia con opioides, así como las responsabilidades del paciente y del médico para administrar la terapia.

Selección de opioides, dosis, duración, seguimiento e interrupción

4 – Al comenzar la terapia con opioides para el dolor crónico, los médicos deben recetar opioides de liberación inmediata en lugar de opioides de liberación prolongada / acción prolongada (ER / LA).

5 – Cuando se inician los opioides, los médicos deben recetar la dosis efectiva más baja. Los médicos deben tener precaución al recetar opioides en cualquier dosis, deben reevaluar cuidadosamente la evidencia de los beneficios y riesgos individuales al considerar aumentar la dosis a ≥50 equivalentes de miligramo de morfina (MME) / día, y deben evitar aumentar la dosis a ≥90 MME / día, o justifique cuidadosamente la decisión de valorar la dosis a ≥90 MME / día.

6 – El uso de opioides a largo plazo a menudo comienza con el tratamiento del dolor agudo . Cuando se usan opioides para el dolor agudo, los médicos deben recetar la dosis efectiva más baja de opioides de liberación inmediata y no deben recetar una cantidad mayor que la necesaria para la duración esperada del dolor lo suficientemente grave como para requerir opioides. Por lo general, tres días o menos serán suficientes, mientras que rara vez se necesitarán más de 7 días.

7 – Los médicos deben evaluar los beneficios y daños (daños, lesiones o eventos adversos) con los pacientes dentro de 1 a 4 semanas de comenzar la terapia con opioides para el dolor crónico o antes de aumentar la dosis. Los médicos deben evaluar los beneficios y los daños de la terapia continua con pacientes cada 3 meses, si no con mayor frecuencia. Si los beneficios no superan los daños de la continuación de la terapia con opioides, los médicos deben centrarse en otras terapias y trabajar con los pacientes para reducir los opioides a una dosis más baja o disminuir y suspender los opioides.

Evaluar el riesgo y abordar los daños del uso de opioides

8 – Antes de comenzar y periódicamente durante la continuación de la terapia con opioides, los médicos deben evaluar los factores de riesgo de daños relacionados con los opioides. Dentro del plan de tratamiento, los médicos deben incluir estrategias para mitigar el riesgo, incluida la posibilidad de ofrecer naloxona cuando los factores que aumentan el riesgo de sobredosis de opioides, como antecedentes de sobredosis, antecedentes de trastorno por uso de sustancias, dosis más altas de opioides (≥50 MME / día), o uso simultáneo de benzodiacepinas, están presentes.

9 – Los médicos deben revisar el historial del paciente de prescripciones de sustancias controladas utilizando los datos del programa estatal de monitoreo de medicamentos recetados (PDMP) para determinar si el paciente está recibiendo dosis de opioides o combinaciones peligrosas que lo ponen en alto riesgo de sobredosis. Los médicos deben revisar los datos de PDMP al comenzar la terapia con opioides para el dolor crónico y periódicamente durante la terapia con opioides para el dolor crónico, que van desde cada receta hasta cada 3 meses.

10 – Al recetar opioides para el dolor crónico, los médicos deben usar pruebas de drogas en orina antes de comenzar la terapia con opioides y considerar las pruebas de drogas en orina al menos una vez al año para evaluar los medicamentos recetados, así como otros medicamentos recetados controlados y drogas ilícitas.

11 – Los médicos deben evitar recetar analgésicos opioides y benzodiacepinas al mismo tiempo siempre que sea posible.

12 – Los médicos deben ofrecer u organizar un tratamiento basado en la evidencia (generalmente un tratamiento asistido con medicamentos con buprenorfina o metadona en combinación con terapias conductuales) para pacientes con trastorno por consumo de opioides.

Qué significan las pautas para pacientes con artritis

Pregunta: Las pautas de los CDC para recetar opioides parecen centrarse en cuándo iniciar la terapia con opioides en un nuevo paciente con síntomas de dolor. ¿Recomienda probar tratamientos no opioides antes de tomar opioides?

Dr. Zashin: Las pautas recomiendan que se prueben los tratamientos no opioides antes de recetar opioides para el dolor crónico. Los tratamientos no opioides para el dolor incluyen, entre otros, terapia cognitiva conductual, tratamiento de comorbilidades (como depresión y apnea del sueño) y tratamientos alternativos que ayudan con el dolor, incluidos acetaminofén , AINE , antidepresivos tricílicos, IRSN (como [ Cymbalta] duloxetina ) y anticonvulsivos (como [Neurontin] gabapentin). Los opioides son apropiados para pacientes con artritis cuando se necesita control del dolor y la terapia estándar para el tipo particular de artritis o tratamientos alternativos para el control del dolor no son útiles o están contraindicados.
Pregunta:Las pautas enfatizan sopesar los beneficios y riesgos de la terapia con opioides. ¿Esto sugiere que la evaluación individual del paciente para los beneficios versus los riesgos es lo que es necesario?

Dr. Zashin: El inicio y el tratamiento continuo del dolor del paciente con opioides requieren una evaluación individual y una reevaluación de su necesidad de narcóticos y la cantidad de medicamentos recetados para el dolor. Las evaluaciones deben revisar los beneficios de la terapia con opioides, así como los posibles efectos secundarios de la terapia. Las pautas no restringen la cantidad de opioides que un médico puede recetar, pero hace las siguientes recomendaciones en términos de tratamiento del dolor crónico que se aplicaría a pacientes con artritis con dolor crónico. Para dolor crónico:

  • Use la dosis efectiva más baja.
  • Evalúe cuidadosamente si los beneficios superan los riesgos, especialmente si la dosis es igual o mayor a 50 MME (equivalentes de mg de morfina) por día (por ejemplo, 50 mg de hidrocodona [Norco] por día).
  • Evite aumentar la dosis a 90 MME / día o más.

Además, los pacientes deben comprender que los médicos deberán verlos en el consultorio dentro de un mes o antes si comienzan a tomar opioides para el dolor crónico, y como mínimo cada 3 meses para todos los pacientes que toman opioides.

Pregunta: ¿Qué más deben comprender los pacientes sobre las nuevas pautas?

Dr. Zashin: Se pueden ordenar análisis de orina para detectar otras sustancias controladas antes del tratamiento y en las visitas de seguimiento, ya que la combinación de narcóticos con otras sustancias controladas (p. Ej., Benzodiacepinas) puede aumentar el riesgo de complicaciones, incluidas, entre otras, problemas respiratorios que pueden poner en peligro la vida.

La línea de fondo

Los CDC declararon que la directriz proporciona recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible que fue interpretada e informada por la opinión de expertos. Sin embargo, la evidencia científica clínica que informa las recomendaciones es de baja calidad. Para informar el desarrollo futuro de las pautas, se necesita más investigación para llenar los vacíos críticos de evidencia.

Según los CDC, «Las revisiones de evidencia que forman la base de esta guía ilustran claramente que aún queda mucho por aprender sobre la efectividad, seguridad y eficiencia económica de la terapia con opioides a largo plazo. Como lo destacó un panel de expertos en un reciente estudio Taller patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud sobre el papel de los medicamentos opioides para el dolor en el tratamiento del dolor crónico, «la evidencia es insuficiente para cada decisión clínica que un proveedor debe tomar sobre el uso de opioides para el dolor crónico».

A medida que se disponga de nueva evidencia, los CDC planean volver a visitar la guía para determinar cuándo se han cerrado las brechas de evidencia para garantizar una actualización de la guía. Hasta que se realice esta investigación, las guías de práctica clínica deberán basarse en la mejor evidencia disponible y la opinión de expertos.

Esta directriz particular tiene como objetivo «mejorar la comunicación entre médicos y pacientes sobre los riesgos y beneficios de la terapia con opioides para el dolor crónico, mejorar la seguridad y la eficacia del tratamiento del dolor y reducir los riesgos asociados con la terapia con opioides a largo plazo, incluido el trastorno por uso de opioides. , sobredosis y muerte «, según los CDC. Los CDC también declararon que está «comprometido a evaluar la directriz para identificar el impacto de las recomendaciones sobre los resultados del médico (es decir, del médico) y del paciente, tanto intencionados como no intencionados, y revisar las recomendaciones en futuras actualizaciones cuando sea necesario».

El resultado final: se presentaron las pautas para mejorar el uso seguro del tratamiento con opioides y para identificar casos de uso inadecuado. No es un esfuerzo general para eliminar la terapia con opioides en una población adecuada de pacientes.

Si toma opioides para el dolor crónico, comience una discusión con su médico sobre los benefic

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