HMO, PPO, EPO, POS – ¿Qué plan debe elegir?

Para elegir el mejor seguro de salud para usted y su familia, debe comprender la diferencia entre un plan de salud HMO, PPO, EPO y POS. Esas son siglas para los diferentes tipos de planes de atención administrada disponibles en la mayoría de las áreas.

Visión general

  • HMO = Organización de mantenimiento de la salud: las HMO tienden a tener primas mensuales más bajas y costos compartidos más bajos que los planes con menos restricciones de la red, pero requieren referencias de proveedores de atención primaria (PCP) y no pagarán la atención fuera de la red, excepto en emergencias .
  • PPO = Organización de proveedores preferidos: los PPO obtuvieron ese nombre porque tienen una red de proveedores que prefieren que use, pero aún así pagarán por la atención fuera de la red. Dado que son menos restrictivos que la mayoría de los otros tipos de planes, tienden a tener primas mensuales más altas y, a veces, requieren un mayor costo compartido. Los PPO han perdido parte de su popularidad en los últimos años a medida que los planes de salud reducen el tamaño de sus redes de proveedores y cambian cada vez más a EPO y HMO en un esfuerzo por controlar los costos. Los PPO aún son comunes entre los planes de salud patrocinados por el empleador, pero han desaparecido por completo en el mercado de seguros individuales en algunos estados (el seguro individual es el tipo que compra por su cuenta, incluso a través del intercambio en su estado, en lugar de obtenerlo de un empleador)
  • EPO = Organización de proveedores exclusivos: las EPO obtuvieron ese nombre porque tienen una red de proveedores que utilizan exclusivamente . Debe atenerse a los proveedores de esa lista o el EPO no pagará. Sin embargo, una EPO generalmente no le hará obtener una referencia de un médico de atención primaria para visitar a un especialista. Piense en una EPO como similar a una PPO pero sin cobertura para la atención fuera de la red.
  • POS = Punto de servicio: los planes POS se parecen a las HMO, pero son menos restrictivos ya que, bajo ciertas circunstancias, se le permite obtener atención fuera de la red como lo haría con un PPO. Al igual que las HMO, muchos planes POS requieren que usted tenga una referencia de PCP para toda la atención, ya sea dentro o fuera de la red.

Como referencia, los planes de atención no administrada se denominan planes de indemnización. Estos son planes de salud que no tienen redes de proveedores y simplemente reembolsan una parte de sus cargos por cualquier servicio médico cubierto. Los planes de indemnización han caído en desgracia en las últimas décadas y son muy raros ( menos del 1 por ciento de los empleados estadounidenses con seguro de salud patrocinado por el empleador tenían planes de indemnización en 2017). Los planes de indemnización dental siguen siendo bastante comunes, pero prácticamente todos los planes médicos principales comerciales utilizan atención administrada.

Los planes de indemnización médica fija se consideran beneficios exceptuados en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y no están sujetos a sus reglamentos; la cobertura bajo un plan de indemnización fijo no se considera cobertura esencial mínima, lo que significa que las personas que tienen estos planes no se consideran aseguradas y están sujetas a la multa por mandato individual de la ACA , que estuvo vigente hasta fines de 2018.

Tenga en cuenta que otro acrónimo de uso frecuente, HSA , no se refiere a un tipo de atención administrada. HSA significa cuenta de ahorro de salud, y los planes calificados para HSA pueden ser HMO, PPO, EPO o POS. Los planes calificados para HSA deben cumplir con los requisitos específicos de diseño del plan establecidos por el IRS, pero no están restringidos en términos del tipo de atención administrada que utilizan.

Para elegir el mejor tipo de plan de salud para su situación, debe comprender las seis formas importantes en que los planes de salud pueden diferir y cómo cada uno de estos lo afectará. A continuación, debe aprender cómo funcionan los planes HMO, PPO, EPO y POS cada uno, en términos de esos seis puntos de comparación.

Puntos de diferenciación

Las seis formas básicas en que los planes HMO, PPO, EPO y POS difieren son:

  • Si se requiere o no tener un médico de atención primaria (PCP)
  • Si se le requiere o no tener una referencia para ver a un especialista u obtener otros servicios
  • Si debe o no tener servicios de atención médica autorizados previamente
  • Si el plan de salud pagará o no la atención que recibe fuera de su red de proveedores
  • Cuánto costo compartido es responsable de pagar cuando usa su seguro de salud
  • Si tiene que presentar o no reclamos de seguro y hacer trámites

Cómo se comparan los planes

Las regulaciones de seguro de salud varían de estado a estado y, a veces, un plan no se adhiere rígidamente a un diseño de plan típico. Use esta tabla como guía general, pero lea la letra pequeña en el Resumen de beneficios y cobertura para cada plan que esté considerando antes de inscribirse. De esa manera sabrá con seguridad qué esperará de usted cada plan y qué puede esperar de él.

Requisito médico

Algunos tipos de seguro de salud requieren que tenga un médico de atención primaria. En estos planes de salud, el papel del PCP es tan importante que el plan le asignará un PCP si no elige rápidamente uno de la lista del plan. Los planes HMO y POS requieren un PCP.

En estos planes, el PCP es su médico principal y también coordina todos sus otros servicios de atención médica. Por ejemplo, su PCP coordina los servicios que necesita, como fisioterapia u oxígeno en el hogar. Él o ella también coordina la atención que recibe de especialistas.

Debido a que su PCP decide si necesita o no ver a un especialista o tener un tipo específico de servicio o prueba de atención médica, en estos planes su PCP actúa como un guardián que controla su acceso a los servicios especializados de atención médica.

En los planes sin un requisito de PCP, obtener acceso a servicios especializados puede ser menos complicado, pero usted tiene más responsabilidad de coordinar su atención. Los planes EPO y PPO no requieren un PCP.

Requisito de referencia

En general, los planes de salud que requieren que usted tenga un PCP también requieren que su PCP lo remita antes de consultar a un especialista u obtener otro tipo de servicio de atención médica que no sea de emergencia. Requerir una referencia es la forma en que la compañía de seguros de salud controla los costos al asegurarse de que realmente necesite ver a ese especialista u obtener ese costoso servicio o prueba.

Los inconvenientes de este requisito incluyen demoras para ver a un especialista y la posibilidad de estar en desacuerdo con su PCP sobre si necesita o no ver a un especialista. Además, el paciente puede tener costos adicionales debido al copago requerido para la visita al PCP, así como a la visita al especialista.

Los beneficios del requisito incluyen la garantía de que usted se dirigirá al tipo correcto de especialista y coordinación experta de su atención. Si tiene muchos especialistas, su PCP es consciente de lo que cada especialista está haciendo por usted y se asegura de que los tratamientos específicos de la especialidad no entren en conflicto entre sí.

Aunque es típico que los planes HMO y POS tengan requisitos de referencia, algunos planes de atención administrada que tradicionalmente requieren referencias de PCP han cambiado a un modelo de «acceso abierto» que permite a los miembros consultar a especialistas dentro de la red del plan sin una referencia. Entonces, aunque hay generalidades sobre los planes de atención administrada, no hay sustituto para leer la letra pequeña de su propio plan o los planes que está considerando.

Autorización previa

Un requisito de autorización previa o autorización previa significa que la compañía de seguros de salud requiere que obtenga su permiso para ciertos tipos de servicios de atención médica antes de que se le permita obtener esa atención. Si no lo autoriza previamente, el plan de salud puede negarse a pagar el servicio.

Los planes de salud mantienen los costos bajo control asegurándose de que realmente necesite los servicios que está recibiendo. En los planes que requieren que tenga un PCP, ese médico es el principal responsable de asegurarse de que realmente necesite los servicios que está recibiendo. Los planes que no requieren un PCP (como los planes EPO y PPO) utilizan la autorización previa como mecanismo para alcanzar el mismo objetivo: el plan de salud solo paga la atención que sea médicamente necesaria.

Los planes difieren en cuanto a qué tipos de servicios deben autorizarse previamente, pero casi de manera universal requieren que las admisiones y cirugías hospitalarias que no sean de emergencia sean autorizadas previamente. Muchos también requieren autorización previa para cosas como resonancias magnéticas o tomografías computarizadas, medicamentos recetados caros y equipos médicos como oxígeno en el hogar y camas de hospital.

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