Embolia pulmonar

A pesar de los avances significativos, especialmente en prevención y tratamiento, la embolia pulmonar sigue siendo una patología frecuente y recurrente, especialmente en los ancianos. De hecho, tiene una alta tasa de mortalidad y morbilidad, lo que constituye un importante problema de salud pública. Su frecuencia se estima en 100.000 casos al año en Francia, incluyendo de 5.000 a 10.000 muertes.

Sin embargo, su impacto ha sido poco estudiado, lo que hace que estas cifras probablemente estén subestimadas. La incidencia anual de embolia pulmonar fue de 60/100.000 personas.

Esta patología es más frecuente en las personas mayores, independientemente de su sexo.

Definición

La embolia pulmonar es una obstrucción parcial o total de una de las arterias pulmonares o de una de sus ramas por un coágulo de sangre . En la mayoría de los casos, es causada por un coágulo de sangre, que generalmente se forma en las extremidades inferiores (durante una flebitis o una trombosis venosa ).

Un coágulo puede desprenderse de la pared venosa y migrar al corazón. Las contracciones cardíacas impulsan el coágulo cada vez más dentro del árbol pulmonar hasta que se atasca, impidiendo así el suministro de oxígeno de toda la parte del pulmón normalmente irrigada por la arteria obstruida . Al prevenir la irrigación pulmonar, la embolia pulmonar puede ser fatal, pero el manejo oportuno y el tratamiento adecuado pueden reducir significativamente el riesgo de muerte.

La embolia pulmonar casi siempre ocurre junto con la trombosis venosa profunda (DVT). Como resultado, los médicos se refieren más comúnmente a la combinación de estas dos enfermedades como “tromboembolismo venoso”. La gravedad de la embolia pulmonar depende del tamaño de la parte del pulmón a la que sirve la arteria bloqueada y del estado de la función cardiopulmonar del paciente.

Los factores de riesgo para esta afección son múltiples y los síntomas suelen ser repentinos. Además, pueden ser difíciles de reconocer porque varían de un individuo a otro. Aunque todo el mundo puede desarrollar una trombosis venosa profunda y una embolia pulmonar profunda , algunos factores agravantes aumentan el riesgo de desarrollo de la enfermedad, como la inactividad, el cáncer o la cirugía.

Causas y factores de riesgo

La mayoría de las embolias pulmonares son causadas por la formación de un coágulo de sangre en la pierna (generalmente en la pantorrilla), conocida como trombosis venosa profunda (DVT), que se desprende del lecho vascular y migra a los pulmones, obstruyendo las arterias y pulmonares .

Sin embargo, los coágulos de sangre no son los únicos responsables de la embolia pulmonar . De hecho, las arteriolas pulmonares también pueden ser bloqueadas por una gota de grasa (durante una fractura ósea), una burbuja de aire (accidente de descompresión, durante una inmersión), una gota de líquido amniótico (durante un parto ), de las células tumorales (migración de células tumorales), un émbolo ateromatoso (fragmento de placa ateromatosa), o incluso un émbolo séptico o parasitario (en caso de infección grave).

Quietud

Todas las circunstancias que favorecen la inmovilización prolongada y el reposo en cama (inmovilización enyesada, enfermedades) van acompañadas de una ralentización de la circulación sanguínea (estasis sanguínea) que favorece la formación de un coágulo . Es decir, la inmovilidad durante un largo período de tiempo puede ralentizar significativamente el flujo sanguíneo. Muchos pacientes se ven obligados a permanecer inmóviles después de una enfermedad como un derrame cerebral , después de una lesión u operación, o durante largos viajes en avión, tren o coche.

Vasos sanguíneos dañados

La alteración de un vaso sanguíneo promueve la formación y agregación de coágulos de sangre . Los vasos pueden dañarse como resultado de lesiones como fracturas de huesos o daños musculares graves o cirugía (riesgo de trombosis venosa profunda , especialmente durante la cirugía gineco-obstétrica, la cirugía ortopédica y la cirugía del cáncer). La inflamación de la pared de los vasos sanguíneos ( vasculitis ) y ciertos tipos de medicamentos, como la quimioterapia, también pueden dañar los vasos sanguíneos.

Coagulación excesiva de la sangre

Diversas afecciones se asocian frecuentemente con la promoción de la coagulación sanguínea , en particular el cáncer (además de los tratamientos de quimioterapia y radioterapia), la insuficiencia cardíaca y las enfermedades infecciosas . También existen anormalidades constitucionales o adquiridas en la sangre en algunas personas que predisponen al desarrollo de trombosis venosa profunda. Estos incluyen el síndrome antifosfolípido (inmunodeficiencia que hace que la sangre sea anormalmente pegajosa) o la trombofilia (predisposición a la trombosis).

Otros factores

  1. Edad: el riesgo aumenta en personas mayores de 60 años de edad;
  2. Historial de formación de un coágulo ;
  3. Antecedentes familiares;
  4. Overweight / obesity ;
  5. Embarazo (el riesgo aumenta hasta seis semanas después del parto) y condiciones relacionadas con el embarazo;
  6. Tabaco;
  7. Anticoncepción o terapia hormonal oral.

Es raro tener una embolia pulmonar única . En la mayoría de los casos, hay varios coágulos involucrados, pero no necesariamente todos al mismo tiempo. Las áreas de tejido pulmonar irrigadas por cada arteria bloqueada carecen de sangre oxigenada y rica en nutrientes, lo que conduce a la necrosis tisular: hablamos de infarto pulmonar . Al ser el pulmón parcialmente no funcional, la oxigenación del resto del cuerpo se reduce.

Síntomas y factores de riesgo

Los síntomas de una embolia pulmonar pueden variar considerablemente, dependiendo de la extensión del área pulmonar afectada, el tamaño del coágulo y el estado de salud del paciente, especialmente en presencia de una enfermedad cardíaca subyacente o pulmonar .

La obstrucción de una o más ramas de la arteria pulmonar provoca la aparición repentina de varios síntomas:

  1. Fuerte dolor de pecho punzante (o parte superior de la espalda) que se intensifica con inspiración profunda, tos o durante las comidas;
  2. Dificultad para respirar ( disnea ): respiración rápida y corta, falta de aire que aparece repentinamente o puede desarrollarse gradualmente;
  3. La tos suele ser seca, pero puede incluir esputo en sangre o mucosidad con sangre;
  4. Dolor de pierna , más a menudo en la pantorrilla, con o sin una pierna hinchada.

Otros síntomas pueden revelar la gravedad de la afección:

  1. Mareos, mareos, vértigo, incomodidad o incluso desmayos;
  2. Taquicardia : aumento de la frecuencia cardíaca ;
  3. Cianosis de las extremidades (dedos, labios azules);
  4. Sudoración intensa;
  5. Signos que sugieren un estado de shock, como una caída de la presión arterial;
  6. Muy raramente, insuficiencia cardíaca y a veces incluso muerte súbita.

Los síntomas de la embolia pulmonar pueden ser de baja intensidad o de baja especificidad, especialmente porque varían de un individuo a otro. Por ejemplo, las dificultades respiratorias pueden ocurrir gradualmente y causar sólo dolor moderado.

A menudo, los síntomas aparentes están relacionados con una trombosis venosa profunda (DVT). Por ejemplo, hinchazón, dolor, sensibilidad, una sensación de calor en la pierna con la piel enrojecida o descolorida.

¿Cuándo consultar a un médico?

Consulte a su médico inmediatamente si tiene síntomas de embolia pulmonar o trombosis venosa profunda . Este es un fenómeno que puede conducir a complicaciones graves. Es posible contraer una embolia sin desarrollar signos clínicos.

Diagnóstico

Para confirmar el diagnóstico y evaluar las consecuencias de una embolia pulmonar , se pueden realizar pruebas adicionales:

  1. Una radiografía de tórax;
  2. Un electrocardiograma;
  3. Un análisis de gases de sangre arterial ;
  4. Una prueba de sangre: La prueba del dímero D (sustancia liberada en la sangre cuando se descompone un coágulo de sangre), la medición de la cantidad de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre (un coágulo lleva a una disminución en el nivel de oxígeno y a un aumento en el dióxido de carbono en la sangre).

Para visualizar la presencia del trombo dentro del árbol arterial pulmonar y para evaluar la gravedad de la obstrucción, se realiza una gammagrafía de tórax y una gammagrafía pulmonar (y más raramente una angiografía pulmonar).

La gravedad de la embolia pulmonar se puede evaluar evaluando su impacto sobre la función cardíaca mediante ecografía cardíaca. Este examen también permite comprobar si existe o no un coágulo a nivel cardíaco .

Una TC permite el análisis de la ventilación/perfusión pulmonar y evalúa la oxigenación de todo el tejido pulmonar. Este examen se utiliza para detectar una posible embolia pulmonar.

Finalmente, se realiza sistemáticamente una ecografía venosa Doppler-eco de las extremidades inferiores, en busca de flebitis.

Procesamiento

El tratamiento de la embolia pulmonar depende de su gravedad (tamaño y localización del coágulo) y del estado de salud del paciente.

Tratamiento anticoagulante

El tratamiento principal de una embolia pulmonar es el anticoagulante que tiene la función de limitar la coagulación de la sangre y por lo tanto la formación de coágulos. Modifican la composición de las proteínas sanguíneas, limitando así la extensión del coágulo ya formado y previniendo el riesgo de formación de nuevos coágulos . En ningún caso desintegran los coágulos ya formados. Los principales anticoagulantes utilizados para tratar la embolia pulmonar son la heparina y la warfarina.

Es decir, si tiene una trombosis venosa profunda (DVT), el tratamiento con anticoagulantes suele durar entre 3 y 6 meses. Si tiene antecedentes de formación de coágulos , el tiempo de tratamiento aumentará. Si tiene otra enfermedad, como cáncer , se deben tomar anticoagulantes siempre y cuando estén presentes los factores de riesgo de embolia pulmonar. El efecto secundario más común con anticoagulantes es la hemorragia, que puede ser interna, por lo que no es visible. Este efecto secundario puede ser peligroso, por lo que los pacientes que toman anticoagulantes son monitoreados con análisis de sangre para evaluar su coagulación (TP y TPT).

Trombolisis

En una embolia pulmonar grave, es necesaria la coagulación. Esto se hace a menudo utilizando los llamados fármacos trombolíticos que permiten una lisis (disolución) del coágulo sanguíneo ubicado en la arteria pulmonar . Hay tres agentes trombóticos en esta indicación: estreptoquinasa, uroquinasa y rtPA.

Dado que los trombolíticos trombolíticos pueden causar sangrado repentino, sólo se utilizan en situaciones de alto riesgo y de forma precoz (a las pocas horas del inicio de los síntomas).

Son eficaces pero contraindicados en casos de antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrágico (independientemente de la fecha de ocurrencia) o isquémico (menos de seis meses de edad), traumatismo del sistema nervioso central (o neoplasia), traumatismo mayor, cirugía o traumatismo craneal (menos de 3 semanas de edad), sangrado gastrointestinal (menos de 1 mes de edad), disección aórtica, trastornos de hemostasia o síndrome de sangrado progresivo.

También se puede utilizar un nuevo procedimiento: trombolisis por catéter. Implica el uso de ondas de ultrasonido de baja energía a alta frecuencia en combinación con fármacos trombolíticos para disolver el coágulo sanguíneo . El procedimiento generalmente dura de 12 a 24 horas con monitoreo continuo durante todo el tratamiento.

Filtro bodega

Si anticoagulantes están contraindicados para el paciente o si no son lo suficientemente efectivos, se puede proponer el uso de la técnica del filtro de bodega . Este dispositivo evita la migración de coágulos de sangre a los pulmones. El filtro se inserta a través de la vena cava inferior (vena que envía sangre de vuelta al corazón), para interceptar los coágulos antes de que lleguen a los pulmones. Este tipo de tratamiento puede prevenir la embolia pulmonar , pero no previene la formación de un nuevo coágulo.

Asistencia respiratoria y cardiovascular

Para compensar la falta de oxígeno o el déficit de la función cardíaca , se dispone de otros tratamientos, como la oxigenación y la prescripción de fármacos para estimular la contracción del corazón.

Embolectomía

La embolectomía consiste en extraer el coágulo de la arteria pulmonar y por medios quirúrgicos. Generalmente se recomienda en casos graves, en caso de fracaso o contraindicación de trombolisis .

La prevención de la embolia pulmonar comienza con la prevención de la trombosis venosa profunda

Anticoagulantes

Después de la cirugía, a menudo se prescriben anticoagulantes para prevenir la formación de coágulos inducidos por la inmovilidad durante la estancia hospitalaria y algún tiempo después del alta hospitalaria (por ejemplo, warfarina).

Medias de soporte

Se puede recomendar usar medias de compresión o utilizar dispositivos que permitan la compresión durante toda la estancia hospitalaria y continuar una vez en casa. De hecho, las medias de compresión mejoran la circulación sanguínea en las extremidades inferiores y así reducen el riesgo de formación de coágulos sanguíneos.

Evite la inmovilidad

La embolia pulmonar puede ocurrir a veces cuando el flujo sanguíneo se ralentiza, durante un largo período de inactividad, como durante la recuperación de una cirugía o durante un viaje de larga distancia (avión, coche). Es muy importante aumentar su movilidad tan pronto como sea posible después de la cirugía, moviendo o haciendo ejercicios para las piernas. Hacer ejercicios pequeños con las piernas durante viajes largos u otras situaciones en las que se siente o se acueste durante largos períodos de tiempo puede ayudar a prevenir la trombosis venosa profunda (DVT).

No fumar

Fumar aumenta el riesgo de desarrollar coágulos de sangre .

Dieta equilibrada

Tenga una dieta baja en grasas, rica en frutas y verduras. Pierda peso en caso de sobrepeso u obesidad .

Actividad

Tener una actividad de al menos 2H30 por semana.

Nathalie M., PhD

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