El AHCA ha pasado la casa.

El 4 de mayo de 2017, la Cámara de Representantes aprobó la Ley de Atención Médica de los Estados Unidos (AHCA) y la envió al Senado. Tan pronto como se aprobó la medida, los republicanos de la Cámara se unieron al presidente Trump, al vicepresidente Pence y al secretario del HHS Tom Price en una celebración en la Casa Blanca. Pero la AHCA todavía tiene un futuro muy incierto.

La votación de la Cámara se produjo después de varias semanas de concesiones y enmiendas diseñadas para ganar el apoyo de los representantes republicanos que se opusieron a la AHCA en marzo. Solo 6 semanas antes de que el proyecto de ley finalmente se aprobara en la Cámara, el liderazgo republicano lo retiró antes de una votación programada en marzo, cuando estaba claro que no había suficiente apoyo para aprobarlo.

Los demócratas se oponen universalmente a la legislación, y aunque los republicanos tienen una mayoría en la Cámara, si más de 22 representantes republicanos se opusieran al proyecto de ley, no se hubiera aprobado. En marzo, había al menos 33 republicanos opuestos a la ACHA. Pero cuando la votación llegó a principios de mayo, solo 20 republicanos votaron en contra del proyecto de ley, y se aprobó con un voto de sobra (217-213; necesitaba 216 para aprobarse).

No está claro si el Senado aprobará una medida de revocación de la ACA, y si lo hacen, si las dos cámaras podrán acordar un compromiso que conserve al menos algunas partes de la AHCA.

El impacto del proyecto de ley actual

El AHCA se presentó oficialmente en la Cámara el 20 de marzo y fue aprobado menos de 7 semanas después. Durante ese tiempo sufrió varios cambios significativos a través de enmiendas. Uno de los aspectos más controvertidos de la votación de la Cámara fue que llegó antes de que la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) no partidista tuviera tiempo de evaluar el proyecto de ley revisado y proyectar su impacto.

La CBO sí aprobó el proyecto de ley a mediados de marzo, y nuevamente varios días después, después de que los legisladores agregaron una enmienda del gerente a la legislación. La proyección en ambos casos fue que la AHCA resultaría en 24 millones de personas sin seguro adicionales en los EE. UU. Para 2024. Pero se proyectó que el proyecto de ley enmendado reduciría los déficits federales en solo $ 150 mil millones en la próxima década, en oposición a la reducción proyectada de $ 337 mil millones para la versión inicial de AHCA.

Después del segundo puntaje CBO, los republicanos de la Cámara de Representantes agregaron tres enmiendas significativas al AHCA:

  • Una enmienda para crear un «programa invisible de riesgo compartido» que proporcionaría $ 15 mil millones en fondos federales para ayudar a cubrir el costo de grandes reclamos en el mercado de seguros de salud individuales.
  • La Enmienda MacArthur , que permite a los estados optar por no participar en algunas de las protecciones al consumidor de la ACA. Los estados podrían optar por permitir que las aseguradoras aumenten el índice de calificación de edad de la prima por encima del límite de 5: 1 impuesto por la AHCA, redefinir los beneficios de salud esenciales de la ACA y usar el historial médico para determinar las primas para los solicitantes que habían experimentado una brecha en la cobertura en el período anterior año.
  • La Enmienda Upton , presentada el día antes de que la Cámara votara para aprobar la AHCA, tenía la intención de calmar las preocupaciones de los republicanos moderados sobre el impacto de la Enmienda MacArthur. La Enmienda Upton proporciona $ 8 mil millones en fondos federales (para 2018 hasta 2023) para compensar algunas de las primas más altas que las personas con afecciones preexistentes podrían experimentar en los estados que eligen permitir a las aseguradoras basar las primas en el historial médico cuando los solicitantes tienen una brecha en la cobertura.

    La Enmienda MacArthur se ganó al Caucus conservador de la Casa de la Libertad, y la Enmienda Upton aseguró suficiente apoyo de los republicanos moderados para que el proyecto de ley lograra una victoria en la Cámara.

    Pero cuando los legisladores de la Cámara aprobaron el proyecto de ley, aún no sabían qué impacto tendría su proyecto de ley en la tasa de personas sin seguro o en el gasto federal. Habían votado el proyecto de ley solo unas horas después de presentar la enmienda final, y la CBO tardó casi tres semanas en completar su calificación en el proyecto de ley actualizado.

    Puntaje actualizado: 23 millones menos de asegurados; $ 119 mil millones en reducciones de déficit

    El 24 de mayo, la CBO publicó un análisis actualizado de la AHCA, que explica las tres nuevas enmiendas. Llegaron a la conclusión de que la versión enmendada de la AHCA (que había pasado la Cámara casi tres semanas antes) generaría 51 millones de personas sin seguro en 2026, frente a los 28 millones de la ACA. Ese aumento de 23 millones de personas sin seguro fue menor que el aumento anterior de 24 millones de residentes adicionales sin seguro, pero sigue siendo una trayectoria alarmante en términos de la tasa de personas sin seguro.

    El puntaje actualizado de la CBO proyecta que los déficits federales se reducirán en $ 119 mil millones bajo el AHCA (ahorros más pequeños que los $ 337 mil millones y $ 150 mil millones previstos anteriormente que la CBO había estimado en marzo).

    El AHCA en el Senado: ¿Pasará la prueba de Byrd?

    Los republicanos también tienen mayoría en el Senado, pero su margen es mucho más delgado en esa cámara. Hay 52 republicanos en el Senado, junto con 46 demócratas y dos independientes, quienes se reúnen con los demócratas. Dado que el AHCA es un proyecto de ley de reconciliación, puede aprobarse con una mayoría simple en el Senado, en lugar de necesitar 60 votos.

    Pero eso significa que si más de dos senadores republicanos rechazan la medida, no se aprobará (el vicepresidente Pence puede emitir el voto decisivo si el conteo final es 50-50). También significa que los demócratas no pueden controlar el resultado del proyecto de ley; todos los demócratas en el Senado pueden votar no, junto con uno o dos republicanos, y aún así sería aprobado.

    El hecho de que el AHCA sea un proyecto de ley de reconciliación significa que tiene reglas muy específicas a las que debe adherirse. Las facturas de reconciliación solo pueden abordar problemas que afectan directamente el gasto federal. La Regla Byrd evita que el Senado considere «asuntos extraños» (es decir, cosas que no afectan directamente el gasto federal) como parte de un proyecto de ley de reconciliación.

    Ha habido un debate considerable sobre si la Enmienda MacArthur pasaría la prueba de la Regla Byrd; puede terminar siendo descartado por el Senado simplemente porque no cumple con la prueba de lo que puede incluirse en un proyecto de ley de reconciliación. En otras palabras, la parlamentaria del Senado, Elizabeth MacDonough, podría decir que el lenguaje en la Enmienda MacArthur requeriría 60 votos para aprobar, en lugar de 51; por lo tanto, tendría que ser eliminado del proyecto de ley, ya que los republicanos del Senado no podrán obtener 60 votos para desmantelar la ACA.

    Para utilizar el proceso de reconciliación, el Senado también necesitará un puntaje de la CBO en la versión que proponen; votar sin un puntaje, como lo hizo la Cámara, no es una opción para un proyecto de ley de reconciliación, ya que el impacto en el presupuesto federal debe ser una cantidad conocida.

    El Senado está escribiendo su propio proyecto de ley. ¿Cuánto de la versión de la casa retendrán?

    El mismo día que la AHCA pasó a la Cámara, los medios de comunicación comenzaron a informar que el Senado planeaba escribir su propio proyecto de ley en lugar de modificar la versión de la Cámara. Poco después, los republicanos del Senado anunciaron un grupo de trabajo de 13 miembros que elaboraría el proyecto de ley del Senado, y aclararon que la legislación probablemente se redactaría en privado, en lugar de pasar por audiencias públicas y marcas de comité.

    Pero, ¿cuánto de la versión de la Cámara retendrá el Senado? ¿Y aceptará la Cámara las diferencias que finalmente existen entre los proyectos de ley de la Cámara y el Senado?

    En las semanas posteriores a la incorporación de la Enmienda MacArthur en la Cámara para ganarse a los republicanos ultraconservadores en esa cámara, hubo un intenso debate sobre el tema de proteger a las personas con condiciones preexistentes. Esto incluso se convirtió en un tema de conversación para Jimmy Kimmel , quien utilizó la historia de la cirugía cardíaca de su hijo recién nacido para ilustrar la importancia de cubrir condiciones preexistentes sin excepción.

    Debido a que el lenguaje de la Enmienda MacArthur puede no cumplir con la Regla Byrd, el debilitamiento de las protecciones para las personas con condiciones preexistentes podría no entrar en la versión de la legislación del Senado. La senadora Susan Collins (R, Maine) ha dicho públicamente que no apoyará la versión de la Cámara de Representantes de la AHCA, ni ningún otro proyecto de ley que resulte en 23 millones más de personas sin seguro, o aumentos de primas del 850 por ciento para las personas mayores de bajos ingresos (la CBO El informe sobre la versión de la Cámara de la AHCA indica que, para una persona de 64 años que gana $ 26,500 / año, las primas posteriores al subsidio aumentarían de $ 1,700 / año bajo la ACA a $ 16,100 / año bajo la AHCA en los estados que mantienen la protección del consumidor de la ACA, y $ 13,600 en estados que renuncian a las protecciones de los consumidores de ACA; de cualquier manera, es un aumento insostenible).

    Pero hay un problema mayor en juego, uno que realmente no recibió tanta atención como merecía mientras el AHCA estaba en la Cámara. La AHCA recortará el gasto federal de Medicaid en $ 834 mil millones durante la próxima década, según el análisis revisado de CBO.

    Los ahorros provienen de dos ángulos diferentes: reducir la expansión de Medicaid de la ACA (ninguno de los 19 estados que no han expandido Medicaid podría optar por hacerlo, y los estados que han ampliado la cobertura no podrían inscribir nuevos beneficiarios en el nivel de expansión de financiación federal después de finales de 2019), y el cambio de la financiación federal general de Medicaid del actual sistema de igualación abierta a subvenciones en bloque o asignaciones per cápita. Cualquiera de las opciones terminaría con estados que tienen menos fondos federales de Medicaid a largo plazo.

    Es probable que el problema de Medicaid sea más un obstáculo en el Senado. Hay varios senadores republicanos, incluidos algunos de estados que han ampliado Medicaid, que han expresado su preocupación por los recortes de AHCA a los fondos federales de Medicaid y el impacto que tendría en sus electores que dependen de Medicaid, incluida la expansión de Medicaid y Medicaid tradicional.

    ¿Qué sucede si el Senado aprueba su propia versión?

    Debido a que los republicanos del Senado deben reunir a casi todos sus miembros, perdiendo no más de dos, para aprobar su versión de la AHCA, la aprobación no es en absoluto una certeza. Pero, ¿qué sucede después si el proyecto de ley que el Senado está elaborando obtiene al menos 51 votos (incluido un posible voto de desempate del Vicepresidente)?

    Debido a que el Senado está escribiendo su propia legislación, y debido a las preocupaciones de que la Enmienda MacArthur podría no cumplir con la Regla Byrd,

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