Diferencias entre su copago de seguro de salud y coseguro

¿Cuál es la diferencia entre un copago y un coseguro? Tanto el copago como el coseguro ayudan a las compañías de seguros de salud a ahorrar dinero (y, por lo tanto, a mantener sus primas más bajas) al hacerle responsable de parte de sus facturas de atención médica. Ambas son formas de costo compartido , lo que significa que usted paga parte del costo de su atención y la compañía de seguros de salud paga parte del costo de su atención. La diferencia entre copago y coseguro está en:

  • Cómo se divide la parte del costo entre usted y su compañía de seguros de salud, incluida la frecuencia con la que tiene que pagar.
  • La cantidad de riesgo financiero que cada uno lo expone.

Cómo funciona un copago

Un copago (copago) es un monto fijo que paga cada vez que utiliza un tipo particular de servicio de atención médica. Por ejemplo, es posible que tenga un copago de $ 40 para ver a un médico de atención primaria y un copago de $ 20 para surtir una receta. Siempre que permanezca dentro de la red y cumpla con los requisitos de autorización previa que tiene su plan, usted paga el monto del copago, su compañía de seguro de salud paga el resto de la factura, y eso es todo. Su copago por ese servicio en particular no cambia sin importar cuánto cobra el médico o cuánto cuesta la receta (aunque los medicamentos más caros tienden a estar en niveles de copago más altos, y los medicamentos más caros a menudo tienen coseguro, que nosotros ‘ discutiremos en un minuto).

A diferencia de un deducible que solo se paga una vez al año (o una vez por período de beneficios , si está inscrito en Medicare) usted paga el copago cada vez que usa ese tipo de servicio de atención médica.

Ejemplo

Si tiene un copago de $ 40 por las visitas al consultorio del médico y ve al médico tres veces por su esguince de tobillo, tendrá que pagar $ 40 por visita, para un total de $ 120.

Cómo funciona el coseguro

Con el coseguro, usted paga un porcentaje del costo de un servicio de atención médica, generalmente después de haber alcanzado su deducible, y solo tiene que seguir pagando el coseguro hasta que haya alcanzado el desembolso máximo de su plan para el año. Su compañía de seguros de salud paga el resto del costo. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20 por ciento por hospitalización, esto significa que paga el 20 por ciento del costo de la hospitalización, y su aseguradora de salud paga el otro 80 por ciento.

Dado que las compañías de seguros de salud negocian tarifas con descuento de sus proveedores dentro de la red , usted paga el coseguro sobre la tarifa con descuento . Por ejemplo, si necesita una resonancia magnética, la instalación de resonancia magnética podría tener una tarifa estándar de $ 600. Pero, dado que su compañía de seguros de salud ha negociado una tasa de descuento de $ 300, su costo de coseguro sería del 20 por ciento de la tasa de descuento de $ 300, o $ 60.

El coaseguro sobre la tarifa completa en lugar de la tarifa con descuento es un posible error de facturación que le costará más de lo que debería pagar. Si su plan usa coseguro, querrá asegurarse de que la factura se envíe primero a su compañía de seguros de salud para cualquier ajuste aplicable, y luego se le facturará su parte (en lugar de pagar su porcentaje por adelantado en ese momento de servicio).

Cómo calcular el pago de coseguro de su plan de salud

Pros y contras del copago vs. coseguro

La ventaja de un copago es que no sorprende la cantidad que le costará un servicio. Si su copago es de $ 40 para ver al médico, usted sabe exactamente cuánto deberá antes de concertar una cita. Por otro lado, si el servicio realmente cuesta menos que el copago, aún tiene que pagar el copago completo (esto puede ser el caso de las recetas genéricas, que pueden tener un costo minorista tan bajo que el copago de su plan de salud para el Nivel 1 los medicamentos pueden ser más altos que el costo minorista de los medicamentos). Si visita al médico con frecuencia o surte muchas recetas, los copagos pueden acumularse rápidamente.

El coseguro es más riesgoso para usted, ya que no sabrá exactamente cuánto deberá hasta que se realice el servicio.

Por ejemplo, puede obtener un estimado de $ 6000 para su próxima cirugía. Como tiene un coseguro del 20 por ciento, su parte del costo debe ser de $ 1200. Pero, ¿qué pasa si el cirujano encuentra un problema inesperado durante la cirugía y tiene que arreglarlo también? Su factura de cirugía podría llegar a $ 10,000 en lugar de la estimación original de $ 6000. Como su coseguro es el 20 por ciento del costo, ahora debe $ 2000 en lugar de los $ 1200 que había planeado (el desembolso máximo de su plan de salud limitará el monto que tiene que pagar en un año determinado, por lo que no es un riesgo ilimitado).

También puede ser difícil obtener una estimación precisa de cuánto costará un procedimiento planificado, ya que los detalles de las tarifas negociadas por la red a menudo son exclusivos. Incluso en los casos en que ese no sea el caso, a veces puede ser difícil o imposible para un hospital o cirujano proporcionar una estimación precisa antes de que se complete el procedimiento y sepan exactamente lo que se debe hacer.

A las compañías de seguros les gusta el coseguro porque saben que tendrá que asumir una parte mayor del costo de la atención costosa bajo un acuerdo de coseguro que si pagara un copago simple. Esperan que lo motive a asegurarse de que realmente necesita ese costoso examen o procedimiento, ya que su parte del costo puede ser una gran cantidad de dinero, incluso si es solo el 20 por ciento o el 30 por ciento de la factura.

¿Cuándo se aplica el deducible?

La mayoría de los planes de seguro de salud tienen un deducible que debe cumplirse antes de que comience la división del coseguro. Eso significa que pagará el 100 por ciento del costo negociado del plan por su tratamiento médico hasta que alcance el deducible, y luego la división del coseguro se aplicará hasta cumple con su desembolso máximo por año.

Ejemplo

Si su plan tiene un deducible de $ 1,000 y luego un coseguro de 80/20, pagará los primeros $ 1,000 por los servicios que se aplican al deducible (que generalmente no incluye ningún servicio por el cual se aplica un copago), y luego comenzará a pague el 20 por ciento de sus costos posteriores, y la compañía de seguros pagará el 80 por ciento. Continuará así hasta que alcance el máximo de desembolso. Si eso sucede, la compañía de seguros comenzará a pagar el 100 por ciento de sus costos cubiertos por el resto del año.

Los copagos generalmente se aplican desde el principio, incluso si aún no ha alcanzado su deducible, ya que tienden a aplicarse a servicios que están separados del deducible. Su plan puede tener un deducible y coseguro que se aplica a la atención hospitalaria, pero los copagos que se aplican a las visitas al consultorio y las recetas.

Sin embargo, hay algunos planes que están diseñados para que primero tenga que alcanzar el deducible y luego comience a tener copagos por ciertos servicios. Por lo tanto, su plan podría aplicar todos los cargos ( excepto la atención preventiva , suponiendo que su plan cumpla con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ) a su deducible y que los pague en su totalidad hasta que alcance el deducible. En ese momento, el plan podría comenzar a tener un copago de $ 30 por visitas al consultorio. Con un plan como ese, pagaría el precio completo de una visita al consultorio antes de alcanzar el deducible (y el monto que pagaría se contabilizaría para el deducible), pero luego solo pagaría $ 30 por una visita al consultorio después de cumplir con el deducible, y su compañía de seguros pagaría el resto del costo de esa visita.

También es algo común que los planes de salud impongan un deducible separado que se aplica a los medicamentos recetados. Si su plan tiene un deducible de medicamentos recetados, deberá pagar el monto total de la tarifa negociada de medicamentos de su plan de salud hasta que alcance el deducible de medicamentos recetados. Después de eso, la estructura de copago o coseguro del plan entrará en vigencia, y la aseguradora pagará una parte del costo cuando surta las recetas.

Hay muchas variaciones de un plan de salud a otro, así que lea la letra pequeña de su plan para comprender cómo funciona su deducible: ¿cuánto es? ¿Qué cuenta para ello? ¿Recibe copagos por ciertos servicios antes de alcanzar el deducible? ¿Su plan comienza a ofrecer copagos después de alcanzar el deducible? Estas son todas las preguntas que querrá comprender antes de tener que usar su cobertura.

Cómo se usan juntos un copago y coseguro

Puede terminar pagando simultáneamente un copago y un coseguro por diferentes partes de un servicio de atención médica complejo. Así es como podría funcionar: supongamos que tiene un copago de $ 50 por visitas al médico mientras está en el hospital y un coseguro del 30 por ciento por hospitalización. Si el médico lo visita cuatro veces en el hospital, terminaría debiendo un copago de $ 50 por cada una de esas visitas, un total de $ 200 en cargos de copago. También deberá al hospital un pago de coseguro del 30 por ciento por su parte de la factura del hospital. Puede parecer que le piden que pague un copago y un coseguro por la misma hospitalización. Pero, realmente está pagando un copago por los servicios del médico y un coseguro por los servicios del hospital, que se facturan por separado.

Del mismo modo, si tiene un copago por visita al consultorio, generalmente solo cubre la visita al consultorio. Si su médico extrae sangre durante la visita y la envía a un laboratorio, podría terminar recibiendo una factura por el trabajo de laboratorio, aparte del copago que pagó para ver al médico. Es posible que deba pagar el costo total del trabajo de laboratorio (si aún no ha alcanzado su deducible) o tal vez solo tenga que pagar un porcentaje del costo (es decir, coseguro) si ya ha alcanzado su deducible. Pero de cualquier manera, esto probablemente será adicional al copago que pagó por la visita al consultorio.

Algunos planes de salud tienen copagos que se aplican en algunas situaciones pero no se aplican en otras. Un ejemplo común son los copagos que se aplican a las visitas a la sala de emergencias, pero no se aplican si usted termina ingresado en el hospital. Según este tipo de plan, una visita a la sala de emergencias que no resulte en un ingreso hospitalario podría ser un copago de $ 100. Pero si la situación es lo suficientemente grave como para terminar siendo hospitalizado, no tendría que pagar el copago de $ 100, sino que tendría que pagar su deducible y coseguro (por la visita completa al hospital, incluido su tiempo en la sala de emergencias y su tiempo como paciente admitido), hasta el desembolso máximo para su plan.

Copagos y coseguros para medicamentos recetados

La diferencia entre copago y coseguro puede ser especialmente confusa con la cobertura de medicamentos recetados. La mayoría de las aseguradoras de salud tienen un formulario de medicamentos que le informa qué medicamentos cubre el plan de salud y qué tipo de costo compartido se requiere. El formulario coloca los medicamentos en diferentes categorías de precios, o niveles, y requiere un acuerdo de costo compartido diferente para cada nivel.

Por ejemplo, el nivel más bajo podría ser medicamentos genéricos y medicamentos comunes, más antiguos y baratos. Ese nivel puede requerir un copago de $ 15 por un suministro de 90 días de un medicamento. El segundo nivel podría ser medicamentos de marca más caros y requerir un copago de $ 35 por un suministro de 90 días. P

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