Deterioro cognitivo después de la cirugía de derivación cardíaca

Durante muchos años, en el vestuario del cirujano (que en realidad tiene mucho en común con otros tipos de vestuarios), los cirujanos cardíacos se mencionaron entre sí un fenómeno al que a menudo se referían como «cabezal de la bomba». describen un deterioro en la capacidad mental que a veces notaron en sus pacientes después de una cirugía de revascularización coronaria . Recibió este nombre porque la presunción era que el deterioro cognitivo después de la cirugía de bypass estaba relacionado con el uso de la bomba de bypass cardiopulmonar durante el procedimiento.

Durante mucho tiempo, hablar sobre este fenómeno nunca fue mucho más allá del vestuario.

En 2001, un estudio de la Universidad de Duke parecía confirmar lo que muchos médicos habían sospechado durante mucho tiempo, pero se habían mostrado reacios a discutir abiertamente. Es decir, una proporción sustancial de personas después de una cirugía de derivación de la arteria coronaria experimenta posteriormente un deterioro medible (pero a menudo temporal) en sus capacidades mentales. Este estudio recibió mucha publicidad después de su publicación en el New England Journal of Medicine , y causó mucha preocupación entre los médicos y sus posibles pacientes. Pero la preocupación se desvaneció rápidamente, y el público en general realmente no ha oído mucho al respecto desde entonces.

Sin embargo, en los años intermedios se ha aprendido mucho más sobre los cambios mentales después de la cirugía de bypass. Por un lado, el fenómeno es real. Por otro lado, es probable que no esté relacionado con el uso de la bomba de derivación, sino que es más probable que esté relacionado con la manipulación de los vasos sanguíneos grandes que es necesaria durante este tipo de cirugía.

Si bien es posible que a los cirujanos aún no les guste hablar públicamente sobre esto, el deterioro cognitivo posterior a la cirugía de derivación es lo suficientemente común como para que las personas que se someten a esta cirugía y sus seres queridos deben ser informados de antemano, por lo que están preparados para enfrentarla en caso de que ocurra .

¿Qué se entiende por deterioro cognitivo?

Simplemente hablando, » deterioro cognitivo » es la terminología que usan los médicos para una variedad de déficits neurológicos generales que se pueden ver después de una cirugía de derivación.

Estos pueden incluir cualquiera o todos los siguientes: poca capacidad de atención, mala memoria, mala toma de decisiones, incapacidad para concentrarse, velocidad de movimiento reducida y un impedimento general en la capacidad de pensar con claridad. Los síntomas más severos como el delirio abierto también se pueden ver raramente. Estos síntomas pueden aparecer inmediatamente después de la cirugía, y su gravedad puede variar mucho desde incapacitante hasta apenas perceptible (en cuyo caso se requieren estudios neurocognitivos sofisticados para detectarlos).

Los déficits cognitivos generalmente se resuelven gradualmente, durante un período de algunas semanas o meses, pero en algunos casos pueden persistir durante años.

¿Qué tan común es el problema?

Además de ser el primer estudio en analizar realmente este fenómeno, el estudio de Duke de 2001 también dejó en claro que el deterioro cognitivo puede ser sorprendentemente frecuente y bastante persistente. En este estudio, 261 personas (edad promedio 61) que se sometieron a una cirugía de bypass fueron evaluadas formalmente para medir su capacidad cognitiva (es decir, capacidad mental) en cuatro momentos diferentes: antes de la cirugía, a las seis semanas, a los seis meses y a los cinco años después de la cirugía de bypass. Se consideró que los participantes tenían una discapacidad significativa si tenían una disminución del 20% en los puntajes de las pruebas. Los investigadores encontraron que el 42% de los pacientes tenían al menos un 20% de disminución en los puntajes de las pruebas después de la cirugía, y que en muchos casos la disminución de la capacidad cognitiva persistió durante 5 años.

El hallazgo de que el deterioro cognitivo ocurre después de la cirugía de derivación no fue realmente una sorpresa para las personas que cuidan de estas personas. Lo que fue una sorpresa fue la alta incidencia del problema en el estudio de Duke y su persistencia. Este estudio, en consecuencia, causó mucha consternación entre los médicos y el público en general.

El estudio de Duke ha sido criticado adecuadamente porque no tenía un grupo de control aleatorizado. En cambio, los investigadores compararon sus resultados con los resultados de un estudio similar entre pacientes con enfermedad arterial coronaria (CAD) de la misma edad que no se sometieron a una cirugía de derivación. Descubrieron que aquellos que recibieron cirugía de derivación tenían una mayor incidencia de deterioro cognitivo que las personas con CAD que no se sometieron a cirugía. Sin embargo, debido a que las personas que se someten a una cirugía de derivación a menudo tienen CAD más severa, estas poblaciones no son directamente comparables.

Aún así, un estudio verdaderamente aleatorizado (en el que las personas con CAD se someterían a una decisión quirúrgica versus no quirúrgica al azar) sería inviable (si no poco ético). Para tratar de caracterizar la frecuencia del problema de manera más definitiva, se han realizado varios otros estudios de este fenómeno durante los años intermedios, utilizando diversos procedimientos de prueba neurocognitiva, diferentes tipos de procedimientos de cirugía de derivación e diferentes intervalos de tiempo de seguimiento.

Si bien los resultados de estos estudios son bastante variables (con una incidencia de deterioro cognitivo que varía entre el 3% y el 79%), realmente ya no hay dudas sobre si el fenómeno es real o no. Es. Además, el deterioro cognitivo es un riesgo particular con los procedimientos quirúrgicos cardíacos, porque no se observa la misma incidencia con otros tipos de cirugía vascular, como la cirugía para la enfermedad vascular periférica .

¿Qué causa el deterioro cognitivo después de la cirugía de bypass?

Se desconoce la causa exacta del deterioro cognitivo después de la cirugía de bypass. Probablemente hay varios factores que pueden provocarlo.

Originalmente se suponía que era causado por pequeños coágulos de sangre en el cerebro asociados con el uso de la bomba de derivación corazón-pulmón. Sin embargo, estudios más recientes han demostrado que el empleo de una cirugía de derivación «sin bomba» más moderna no ha reducido la incidencia de deterioro cognitivo.

La teoría que hoy tiene más tracción es que la manipulación del corazón y la aorta puede generar pequeños coágulos de sangre, llamados microembolias, que pueden viajar al cerebro y causar daños allí. Los estudios intraoperatorios que utilizan técnicas Doppler transcraneales han confirmado que las lluvias de microembolias cerebrales son comunes durante la cirugía de bypass, y otros estudios que utilizan imágenes de resonancia magnética pre y postoperatorias han mostrado pequeñas lesiones isquémicas (pequeños accidentes cerebrovasculares) en el cerebro de las personas que experimentan deterioro cognitivo. Sin embargo, incluso estos estudios han arrojado resultados mixtos, y el papel causal de los microembolios aún no está probado.

Otras causas potenciales, como caídas en la presión arterial, hipertermia (temperaturas corporales altas) y una reducción prolongada de los niveles de oxígeno en la sangre, todo lo cual puede ocurrir durante la cirugía cardíaca o inmediatamente después de la operación, también pueden desempeñar un papel.

Lo que sí sabemos con certeza es que las personas que tienen factores de riesgo significativos para la enfermedad vascular generalizada tienen más probabilidades de experimentar un deterioro cognitivo. Estos factores de riesgo incluyen enfermedad de las arterias carótidas , edad avanzada, hipertensión y antecedentes de accidente cerebrovascular previo .

¿Qué le sucede a las personas que experimentan deterioro cognitivo?

La mayoría de las personas que tienen cierto grado de deterioro cognitivo después de la cirugía de bypass se recuperan por completo, volviendo a su estado preoperatorio de función mental en 3 a 12 meses. Las personas que tienen solo casos leves de discapacidad y que tienen niveles más altos de educación y actividad diaria parecen recuperarse más completamente que otras personas.

Desafortunadamente, una minoría sustancial nunca vuelve completamente a su condición prequirúrgica.

Prevenir el deterioro cognitivo

Una conciencia más general de este problema ha llevado a los cirujanos y anestesiólogos a diseñar técnicas para ayudar a prevenir el deterioro cognitivo después de la cirugía de derivación. Estas técnicas incluyen el uso de oxigenadores de membrana, filtros de línea arterial, minimizando la manipulación de la aorta, reduciendo el uso de succión cardíaca o arterial, y controlando cuidadosamente la temperatura corporal del paciente. Se cree que la mayoría de estas técnicas ofrecen un grado sustancial de protección al cerebro.

Una palabra de Verywell

Al tomar decisiones importantes sobre su atención médica, querrá asegurarse de que su médico tenga en cuenta todos los riesgos y beneficios potenciales, incluso los que son desagradables para hablar, como el riesgo de deterioro cognitivo.

Si su médico le recomienda una cirugía de revascularización coronaria, debe asegurarse de tener las respuestas a las siguientes preguntas:

  • ¿Es probable que la cirugía prolongue su supervivencia, o se está haciendo de manera electiva simplemente para aliviar los síntomas?
  • ¿Hay alguna otra alternativa viable, como medicamentos o un stent ?
  • ¿Cuáles son los riesgos y beneficios relativos de esas alternativas?
  • Si se somete a una cirugía y experimenta síntomas cognitivos, ¿qué recursos tiene su médico para tratarlos, ayudarlo a recuperarse y ayudarlo a usted y a sus seres queridos a sobrellevar hasta que sus síntomas mejoren?

Si se recomienda la cirugía y no se considera una emergencia, esta es una decisión para la que podría considerar obtener una segunda opinión .

Si decide someterse a una cirugía de derivación, tenga en cuenta que la mayoría de las personas en la mayoría de estos estudios no habían deteriorado su capacidad mental que notaron en su vida cotidiana, y que en la mayoría de los que sí, su deterioro cognitivo finalmente se resolvió.

Fuentes

  • Eggermont LH, de Boer K, Muller M, et al. Cardiac disease and cognitive impairment: a systematic review. Heart 2012; 98:1334

  • Fontes MT, Swift RC, Phillips-Bute B, et al. Predictors of Cognitive Recovery After Cardiac Surgery. Anesth Analg 2013; 116:435.
  • Newman MF, Kirchner JL, Phillips-Bute B, et al. Longitudinal Assessment of Neurocognitive Function After Coronary-artery Bypass Surgery. N Engl J Med 2001; 344:395.
  • Rudolph JL, Schreiber KA, Culley DJ, et al. Measurement of Post-operative Cognitive Dysfunction After Cardiac Surgery: a Systematic Review. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54:663.
  • Selnes OA, Grega MA, Bailey MM, et al. Cognition 6 Years after Surgical or Medical Therapy for Coronary Artery Disease. Ann Neurol 2008; 63:581.

Categorías