Cuando las aseguradoras niegan las reclamaciones del Departamento de Emergencia por atención que no es de emergencia

Si acaba de cortar su dedo en una sierra de mesa, está bastante claro que la sala de emergencias debería ser su próxima parada. Pero no todas las emergencias son tan claras.

Las salas de emergencia son los lugares más caros para recibir tratamiento médico, por lo que para situaciones que no son de emergencia, las aseguradoras quieren que sus miembros utilicen otros lugares de menor costo, incluidos los centros de atención urgente o el consultorio de un proveedor de atención primaria. Cuando los pacientes usan instalaciones que no son de urgencias, es menos costoso para la aseguradora, y eso se traduce en un menor costo general de atención médica y primas de seguro más bajas para todos. Pero en el caso de una situación que amenaza la vida o las extremidades, una sala de emergencias probablemente sea el único lugar que esté equipado adecuadamente para manejar ciertas situaciones.

Y el enigma es que la mayoría de las personas no están capacitadas en medicina de emergencia, por lo que si tiene dudas sobre la gravedad de una situación médica, errar por precaución (es decir, ir a la sala de emergencias) generalmente parece ser la solución más prudente.

Anthem crea controversia con nuevas reglas de ER

En su mayor parte, las aseguradoras pagan por esos viajes a la sala de emergencias. Pero Anthem ha causado controversia con las nuevas reglas en seis estados (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire y Kentucky 1 ) que cambian el costo de las visitas de urgencias al paciente si una revisión del reclamo determina que la situación no era Una emergencia después de todo.

Un paciente perfilado por Vox fue a la sala de emergencias en Kentucky con dolor abdominal debilitante y fiebre. Su madre, una ex enfermera, le había aconsejado que fuera a la sala de emergencias, ya que sus síntomas estaban asociados con la apendicitis , que se considera una emergencia médica. Pero resultó que ella tenía quistes ováricos, algo que solo se identificó después de que se le proporcionó atención médica en la sala de emergencias.

Anthem luego le envió una factura por más de $ 12,000, diciendo que su reclamo había sido denegado porque había usado la sala de emergencias para recibir atención que no era de emergencia. La paciente apeló, notando que no tenía forma de saber que su dolor no era una emergencia hasta que los médicos de la sala de emergencias la diagnosticaron. Finalmente, después de su segunda apelación (y después de que la paciente discutiera su historia con Vox), Anthem pagó la cuenta.

Las cuentas de ER a menudo causan dolores de cabeza;

Las nuevas reglas de Anthem han generado muchos titulares, pero las facturas médicas sorpresivas provocadas por un viaje a la sala de emergencias no son nuevas.

Algunos estados tienen reglas similares para los afiliados a Medicaid, con copagos más altos para el uso de la sala de emergencias que no sea de emergencia (aunque de acuerdo con las reglas de Medicaid, los copagos siguen siendo nominales en comparación con el costo de la atención brindada en la sala de emergencias).

Y las personas que sin darse cuenta se encuentran en una sala de emergencias que está fuera de la red de su plan de seguro pueden terminar con facturas médicas sustanciales , a pesar del hecho de que la ACA requiere que los planes de salud no protegidos cubran la atención de emergencia fuera de la red como si fuera red.

Esas reclamaciones han estado sujetas a escrutinio durante mucho tiempo, con las aseguradoras verificando dos veces para asegurarse de que la atención fuera realmente una emergencia antes de pagar las facturas de emergencias fuera de la red. E incluso si la aseguradora paga el reclamo como si estuviera dentro de la red, la sala de emergencias fuera de la red no está obligada a aceptar el pago de la aseguradora como pago completo, ya que la sala de emergencias no tiene contrato con la aseguradora y puede equilibrar facturar al paciente por la parte de la factura que queda después de que el asegurador paga. Si se tratara de una instalación dentro de la red, la sala de emergencias tendría que cancelar una parte de la factura, según los términos del contrato con la aseguradora. Pero no existe tal requisito para las instalaciones fuera de la red a menos que un estado haya intervenido con sus propias reglas. 2

La naturaleza de la atención de emergencia dificulta que los pacientes salten a través de los seguros que de otro modo serían bastante sencillos. En situaciones que no son de emergencia, las personas llaman habitualmente a su compañía de seguros para solicitar autorización previa o consultar con un médico de atención primaria o una línea directa de enfermería para ver qué atención se recomienda. Pero en una emergencia, o lo que parece ser una emergencia, desde la perspectiva del paciente, esas cosas pueden pasarse por alto.

Y en su mayor parte, así es como se supone que debe ser. Si su cónyuge está sufriendo un derrame cerebral, no debe preocuparse por llamar a su compañía de seguros, debe llamar al 911 o ir a la sala de emergencias lo antes posible.

Pero cuando los consumidores escuchan historias sobre aseguradoras que niegan facturas de emergencias porque la aseguradora luego consideró que la situación no era de emergencia, es comprensiblemente preocupante. La paciente en el artículo de Vox señaló que después de la experiencia que tuvo con su factura de la sala de emergencias y la negación de la reclamación de Anthem, en el futuro «irá a la atención primaria y tendrán que obligarla [a] a ir en una ambulancia para irse». a la sala de emergencias «.

Comprenda su política: antes de que sea una emergencia

Cuanto más sepa sobre cómo funciona su plan de seguro de salud, mejor preparado estará para las situaciones en las que termine necesitando usar su cobertura. Por lo tanto, el primer paso es leer y comprender cuidadosamente su política. Las personas tienden a meterlo en un cajón y olvidarse de él hasta que necesiten usarlo, pero no hay tiempo para eso en una situación de emergencia. Entonces, en un momento en que no enfrenta una necesidad inminente de atención médica, siéntese con su póliza y asegúrese de comprender:

  • Los costos deducibles y de bolsillo de su plan, y cualquier copago que se aplique a las visitas a la sala de emergencias (tenga en cuenta que algunas pólizas renunciarán al copago si termina ingresado en el hospital a través de la sala de emergencias, y los cargos se aplicarán a su deducible: este es el tipo de cosas que querrá comprender con anticipación, así que llame a su compañía de seguros y haga preguntas si no está seguro de cómo funciona su plan).
  • Si su plan cubre la atención fuera de la red y, en caso afirmativo, si hay un límite en sus costos para la atención fuera de la red. Además, si hay más de una sala de emergencias en su área, querrá determinar cuáles están en la red de su plan y cuáles no, ya que ese no es el tipo de cosas por las que desea preocuparse en una situación de emergencia.
  • Si su plan tiene una regla que resultaría en una denegación de reclamo por uso no urgente de la sala de emergencias. Si es así, familiarícese con la definición de emergencia de su aseguradora versus no emergencia. Si las pautas no parecen claras, llame a su aseguradora para discutir esto con ellos, de modo que pueda comprender lo que se espera de usted en términos del tipo de instalación que debe utilizar en diversas situaciones (Anthem describió las pautas en una carta que le enviaron a los miembros en 2017, cuando sus nuevas reglas entraron en vigencia en varios estados 3 ).;
  • Cuáles son los requisitos de su asegurador en términos de autorización previa para procedimientos médicos posteriores que se derivan de una visita a la sala de emergencias.

¿Qué debe hacer si recibe una factura de emergencia inesperada?

Si recibe una factura mayor a la esperada después de una visita a la sala de emergencias, comuníquese con su aseguradora y asegúrese de entender todo sobre la factura. ¿Es una factura de saldo de una sala de emergencias fuera de la red? ¿O es un rechazo de reclamo porque su aseguradora consideró que su situación no era de emergencia? El primero tiende a ser mucho más común, pero también es, desafortunadamente, una situación en la que el paciente tiene menos recursos.

Si recibió una factura de saldo de una sala de emergencias fuera de la red (es decir, su aseguradora ha pagado parte de la reclamación, pero la sala de emergencias le está facturando el resto y no cancela ninguno de los cargos porque no tiene un contrato con su asegurador), hay un par de cosas que querrá hacer:

  • Consulte con el departamento de seguros de su estado para ver si hay leyes o regulaciones de protección al consumidor en su estado que aborden la facturación del saldo en situaciones de emergencia. No existe una regulación federal que impida la facturación de saldos de proveedores fuera de la red, pero algunos estados han abordado el problema .;
  • Si su estado no puede hacer nada, comuníquese directamente con la sala de emergencias fuera de la red y vea si negociarán con usted. Pueden estar dispuestos a aceptar una cantidad menor como pago total.

Si recibió un aviso de que su reclamo ha sido denegado porque su asegurador ha determinado que su situación no era una emergencia (y usted cree que fue, de hecho, una situación de emergencia o al menos una en la que una persona prudente lo consideraría una emergencia), tiene más margen de maniobra en términos del proceso de apelaciones:;

  • Si su plan no está protegido, la ACA le garantiza el derecho a un proceso de apelación interna, y si la aseguradora todavía niega su reclamo, también tiene acceso a una revisión externa por un tercero independiente ( aquí hay un resumen de cómo las apelaciones proceso funciona ).
  • Puede comenzar iniciando el proceso de apelación interna con su asegurador, y también contactando al departamento de seguros de su estado para ver si tienen alguna orientación para usted.
  • Mantenga un registro de lo que sucede durante el proceso de apelaciones, incluidos los nombres de las personas con las que habla y cualquier comunicación que reciba de su asegurador. También querrá mantener el hospital al tanto, ya que es posible que necesiten enviar información adicional a la compañía de seguros para demostrar que su situación justifica un viaje a la sala de emergencias.
  • Si las apelaciones internas y externas no tienen éxito, querrá abordar la situación con el hospital. Pueden estar dispuestos a reducir su factura o establecer un plan de pago manejable.;

La controversia en torno a las facturas de emergencias ER

La noticia de las nuevas directrices de Urgencias de Anthem en Georgia, Indiana, Missouri y Kentucky en 2017, y luego en Ohio y New Hampshire en 2018, recibió una protesta de pacientes y defensores de los consumidores. El Colegio Americano de Médicos de Emergencia rechazó con un video creado para resaltar las fallas en un sistema que esencialmente les asigna a los pacientes la comprensión de lo que es y lo que no es una emergencia, cuando algunas situaciones simplemente no se pueden evaluar sin realizar pruebas. 4 4

Y un análisis de JAMA Network indicó que si la política de Anthem fuera adoptada por todas las aseguradoras comerciales, los reclamos podrían ser denegados para una de cada seis visitas a la sala de emergencias. 5 5

Anthem ha dicho que su enfoque se basa en el lenguaje que ya estaba en sus contratos, y que el

Fuentes

  1. Raphelson, Samantha. NPR. Anthem Policy Discouraging ‘Avoidable’ Emergency Room Visits Faces Criticism. May 23, 2018.

  2. Hoadley, Jack; Lucia, Kevin; Kona, Maanasa. The Commonwealth Fund. State Efforts to Protect Consumers from Balance Billing. January 18, 2019.

  3. Fox, Maggie. NBC News. Major Insurance Company’s Payment Decision Angers ER Doctors. June 3, 2017.

  4. American College of Emergency Physicians. Emergency Physicians Expose Anthem’s Harmful Emergency Care Policy With New Video. January 17, 2018.

  5. Chou, Shih-Chuan, MD, MPH; Gondi, Suhas, BA; Baker, Olesya, PhD; et al. Analysis of a Commercial Insurance Policy to Deny Coverage for Emergency Department Visits With Nonemergent Diagnoses. October 19, 2018.

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