Condiciones preexistentes y reforma sanitaria

Una de las partes de la ley de reforma de la atención médica (la Ley de Protección del Paciente y Atención Asequible de 2010, a veces llamada Obamacare) es un cambio en la forma en que las compañías de seguros están legalmente autorizadas a manejar a los afiliados y posibles afiliados que tienen afecciones preexistentes. En la mayoría de los casos, las compañías de seguros de salud no podrán negar o cancelar la cobertura de un afiliado debido a una afección preexistente.

Esto puede ser un alivio para usted como alguien con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) , ya que puede haber encontrado barreras para la cobertura de seguro en el pasado, especialmente al cambiar de trabajo o al ingresar a la fuerza laboral después de graduarse de la escuela secundaria o la universidad.

¿Qué es una condición preexistente?

Una condición preexistente es cualquier enfermedad o condición de salud que se diagnosticó antes de que un paciente solicite una nueva póliza de seguro de salud. En el pasado, a un paciente que había sido diagnosticado con una condición crónica y que luego experimentaba una interrupción en la cobertura del seguro de salud, o estaba cambiando de compañía de seguros, se le podía negar una póliza debido a su llamada condición preexistente.

En el caso de solicitar un seguro de salud a través de un empleador, la cláusula de condición preexistente se limitaba a cualquier condición que fue tratada durante los 6 meses anteriores. Esto significaba que todo lo que un paciente recibió atención en los 6 meses anteriores a la obtención de un nuevo trabajo podría no estar cubierto. Cualquier persona con una enfermedad crónica necesitaría tratamiento durante ese tiempo, por lo que a cualquier persona que tuviera EII o una complicación de EII se le podría negar la cobertura de seguro al cambiar de trabajo.

La exclusión por afecciones preexistentes no se pudo aplicar mientras el paciente tuviera cobertura durante todo un año antes de cambiar de trabajo y no experimentara una pérdida de cobertura que duró más de 63 días. Eso significaba que si había sido contratado y despedido sin estar en su trabajo durante un año, o si estuvo sin trabajo durante más de 63 días, es posible que se le niegue la cobertura de seguro para su afección cuando obtuvo un nuevo seguro de salud de su trabajo .

Si a un afiliado se le otorgó una póliza a pesar de la condición preexistente, el período durante el cual una compañía de seguros podría negarse a cubrir los costos asociados con la condición preexistente era variable, pero podía durar hasta 18 meses. Lo que significa que durante un año y medio después de obtener un nuevo seguro, es posible que se le niegue la cobertura para su tratamiento de EII u otra afección.

Todo esto se traduce en una situación difícil para cualquier persona con problemas de salud crónicos, que tenían que correr el riesgo de quedarse sin cobertura si no conocían una de estas complicadas «reglas».

Lo que dice la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

Para las personas con afecciones crónicas como la EII, la capacidad de las compañías de seguros de excluir la cobertura basada en una afección preexistente es un problema grave.La EII no se puede curar y, debido a que la enfermedad permanece con un paciente durante toda su vida, requiere monitoreo periódico y tratamiento continuo. El potencial para negar la cobertura fue, y sigue siendo, una preocupación constante para muchos.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS) dice esto sobre cómo la ACA trata las condiciones preexistentes:

«De conformidad con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, las compañías de seguros de salud no pueden negarse a cubrirlo o cobrarle más solo porque tiene una» afección preexistente «, es decir, un problema de salud que tenía antes de la fecha en que comienza la nueva cobertura de salud. Tampoco pueden cobrar a las mujeres más que a los hombres «.

Sin embargo, hay una excepción a esto. El HHS también señala esta advertencia:

La regla de cobertura preexistente no se aplica a las pólizas de seguro de salud individuales «exentas» .

Un plan exento es uno que se compró y que estaba en vigencia antes del 23 de marzo de 2010. El estado exento debe especificarse en los materiales del plan. Si cree que su plan puede estar exento, comuníquese con la compañía que lo administra y deben informarle.

Lo que esto significa para las personas con EII

A partir de seis meses después del 23 de marzo de 2010 (fecha en que entró en vigencia la ley de reforma de la atención médica), las compañías de seguros de salud tienen prohibido negar cobertura a los niños que tienen una afección preexistente. En 2014, esto también se aplicó a adultos que tienen condiciones preexistentes.

También a partir de seis meses después de la promulgación de la ley, las compañías de seguros de salud no podrán cancelar la cobertura existente debido a una afección preexistente. La cobertura solo puede cancelarse en caso de fraude, como mentir a sabiendas sobre el estado de su salud. Si se va a cancelar la cobertura, la compañía de seguros debe informar al afiliado.

Fuentes

  • Democratic Party Committee. «Full Text of the Patient Protection and Affordable Care Act (P.L. 111-148).» 24 Dec 2009.

  • Democratic Party Committee. «Summary of Health Care and Revenue Provisions.» March 2010.

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