Comprensión y tratamiento de la estenosis de la arteria carótida

Las arterias carótidas son dos vasos sanguíneos que se extienden a lo largo de los lados del cuello hasta el cerebro. Junto con las dos arterias vertebrales en la parte posterior del cuello, las carótidas permiten que el cerebro reciba la sangre que necesita para el oxígeno.

Visión general

Como cualquier otra arteria, las carótidas pueden dañarse. La presión arterial alta, el colesterol alto y fumar son algunas formas de aumentar el riesgo de acumulación de placa en las carótidas y otros vasos sanguíneos. Cuando se acumula una placa en un vaso del corazón, puede causar un ataque cardíaco . Cuando una placa se acumula en un vaso sanguíneo dentro o viajando al cerebro, puede causar un derrame cerebral .

La estenosis carotídea es un término utilizado para indicar una arteria carótida estrecha. Cuando una placa estrecha la arteria carótida, puede causar un derrame cerebral de dos maneras. La forma más común es que parte de la placa se desprenda, forme un émbolo y viaje a través de los vasos sanguíneos hasta que se apriete y bloquee el flujo de sangre a una parte del cerebro. El tejido luego muere debido a la falta de oxígeno, esto se llama isquemia .

La estenosis carotídea también puede disminuir el flujo de sangre al cerebro, de modo que si la presión arterial baja, la parte del cerebro que depende de esa arteria no recibe suficiente sangre. Este escenario es menos común que la embolización porque el cerebro está construido para suministrar tejido de más de una arteria a la vez, como una especie de precaución contra el daño isquémico.

Tratos

Debido a que la estenosis carotídea es un factor de riesgo de accidente cerebrovascular, no se puede ignorar. Sin embargo, existe cierta controversia acerca de cómo se trata mejor la estenosis carotídea. Hay tres formas principales de tratar la estenosis carotídea:

  • tratamiento médico
  • tratamiento quirúrgico (endarterectomía carotídea)
  • stent vascular mínimamente invasivo.

Tratamiento médico

Hasta cierto punto, el tratamiento médico de la estenosis carotídea se considera universalmente como la mejor opción. Por ejemplo, si la arteria carótida se estrecha menos del 50%, generalmente no hay necesidad de terapia invasiva.

En cambio, el tratamiento se enfoca en asegurar que la placa no se agrande. Deben abordarse los factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión y el colesterol alto . Como siempre, la dieta y el ejercicio siguen siendo críticamente importantes.

Además, el médico generalmente le recetará algún tipo de anticoagulante para evitar que se forme un coágulo y bloquee la arteria o viaje al cerebro. Dependiendo de la gravedad del caso, esto puede variar desde algo tan simple como la aspirina hasta algo tan potente como Coumadin.

Muchos expertos coinciden en que la mejor terapia médica ha seguido mejorando con el tiempo, por lo que es una opción aún más fuerte en comparación con los procedimientos más invasivos.

Tratamiento quirúrgico

La endarterectomía carotídea (CEA) es un procedimiento quirúrgico en el que se abre la carótida y se limpia la placa. La endarterectomía carotídea ha sido bien estudiada, y los datos muestran que claramente mejora los resultados generales en condiciones seleccionadas. Estas condiciones incluyen lo siguiente:

  • La carótida debe estar significativamente bloqueada (generalmente más del 60%) pero no completamente bloqueada.
  • El cirujano debe ser experto, con una tasa de mortalidad muy pequeña asociada con la cirugía.
  • El paciente debe estar lo suficientemente sano como para recuperarse bien de un procedimiento quirúrgico.

Los posibles efectos secundarios del CEA incluyen un riesgo de 3 a 6 por ciento de accidente cerebrovascular o muerte. Al menos en el mes posterior al procedimiento, el riesgo de ataque cardíaco parece mayor en pacientes que se someten a un CEA que a la colocación de un stent carotídeo (ver más abajo). Además, debido a que ciertos nervios craneales reciben su suministro de sangre de este vaso, pueden dañarse durante la cirugía. Además, abrir la carótida podría provocar una lesión por hiperperfusión , que es cuando el cerebro no puede regular el nuevo aumento en el flujo sanguíneo, lo que puede provocar dolor de cabeza, convulsiones y déficits neurológicos.

Stent de arteria carótida

La colocación de un stent en la arteria carótida (CAS, por sus siglas en inglés) implica que se introduce un catéter delgado a través de los vasos sanguíneos, generalmente desde la arteria femoral en el muslo, hasta la arteria carótida. Esto se realiza bajo guía fluoroscópica , para que el especialista pueda ver lo que están haciendo. Una vez que el catéter está en posición, se coloca un stent en la arteria para ayudar a abrirlo y mantenerlo abierto. En general, el tiempo de recuperación de CAS es más rápido que el de CEA.

A muchas personas les gusta la idea del stent carotídeo porque parece menos invasivo que la endarterectomía carotídea. Sin embargo, la colocación de stent no ha existido durante tanto tiempo como CEA, y también tiene riesgos. Los primeros estudios parecían mostrar que los riesgos de la colocación de stent eran significativamente mayores que los del CEA en general. Sin embargo, estos estudios han sido criticados por comparar médicos relativamente inexpertos que usan stents con médicos más experimentados que realizan CEA.

Un estudio de 2010 en el New England Journal of Medicine ha demostrado que si bien la colocación de stent puede ser tan efectiva como la CEA en la apertura de arterias, el riesgo de accidente cerebrovascular asociado con el procedimiento es mayor que en la CEA, al menos en el primer mes después del procedimiento.

Consideraciones de tratamiento

El primer paso es decidir si se requiere algún tratamiento más allá de la medicina. Un factor importante en la toma de decisiones es si la estenosis ya ha causado un derrame cerebral o no. Si no, y si la estenosis es inferior al 80%, muchos médicos prefieren solo el tratamiento médico. Si se ha producido un accidente cerebrovascular, puede ser una indicación de que se necesita un tratamiento más agresivo. Sin embargo, si el derrame cerebral es demasiado grande, puede que no quede suficiente cerebro para justificar los riesgos del procedimiento.

Desde su introducción a fines de la década de 1990, el stent carotídeo ha ido ganando popularidad lentamente. Medicare ahora cubre el procedimiento en determinadas condiciones. Al final, el mejor tratamiento dependerá de las características únicas del paciente, los médicos e incluso el seguro.

Algunas investigaciones han demostrado que factores como la longitud de la estenosis y la forma de la placa y los vasos sanguíneos pueden afectar la posibilidad de que el CAS provoque un accidente cerebrovascular. A los ancianos generalmente les va peor con un stent que a una persona más joven, aunque a una persona mayor muy sana le irá bien.

El seguro también juega un factor. Medicare generalmente cubrirá CAS para pacientes sintomáticos con alto riesgo de CEA que tienen al menos un 70% de estenosis. Otros tipos de estenosis (alrededor del 90% de los casos) deben ser atendidos de otra manera.

En última instancia, la toma de decisiones sobre cómo manejar la estenosis carotídea es tan única como la persona con la estenosis. La investigación a menudo no está clara, y debido a que hay dinero que ganar con cada opción, puede ser difícil obtener una opinión imparcial. No tenga miedo de preguntarle a más de un médico por sus pensamientos.

Fuentes

  • Brott TG, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010 Jul 1;363(1):11-23. Epub 26 May 2010.
  • Ropper AH, Samuels MA. Adams and Victor’s Principles of Neurology, 9th ed: The McGraw-Hill Companies, Inc., 2009. McCabe MP, O’Connor EJ.
  • Sharon Swain, Claire Turner, Pippa Tyrrell, Anthony Rudd on behalf of the Guideline Development Group, Diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack: summary of NICE guidance, BMJ 2008;337:a786, July 24, 2008
  • Tu JV et al. Risk factors for death or stroke after carotid endarterectomy: observations from the Ontario Carotid Endarterectomy Registry. Stroke. 2003 Nov;34(11):2568-73.

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