Cómo se trata el mieloma múltiple

El tratamiento para el mieloma múltiple depende no solo de las características de la enfermedad, sino también de quién es usted como individuo y dónde se encuentra en su vida. Los médicos que tratan el mieloma múltiple aún no usan la palabra «cura», e incluso cuando el mieloma múltiple está bien controlado, casi siempre regresa en algún momento. Sin embargo, hoy hay más opciones que nunca para mantener a raya la enfermedad, y las personas viven más y más tiempo con mieloma múltiple.

Tratamiento de primera línea

Muchas opciones de tratamiento diferentes ahora están disponibles para el mieloma múltiple. Si es relativamente joven y de otra forma saludable, puede elegir un régimen de tratamiento más agresivo. Si es mayor o tiene múltiples afecciones de salud, puede tratar de controlar la enfermedad lo mejor posible con un enfoque ligeramente menos agresivo y priorizando su calidad de vida.

Aunque las estadísticas pueden ayudar a una persona a enfrentarse con la enfermedad y su futuro, ningún individuo es una estadística. Además, las estadísticas actualmente publicadas pueden no reflejar avances, ya que se espera que mejoren enormemente en 2021, cinco años desde la introducción en 2016 de varios medicamentos nuevos y efectivos.

Trasplante de células madre Chemo Plus

Para las personas más jóvenes o más sanas con mieloma múltiple, el tratamiento estándar ha sido, hasta este momento, dosis altas de quimioterapia más trasplante autólogo de células madre (ASCT). Hoy, sin embargo, algunos cuestionan el momento óptimo de ASCT, ahora que hay disponibles opciones más nuevas y menos tóxicas.

En el trasplante autólogo, o ASCT, se extraen sus propias células madre de su médula ósea o sangre periférica antes del trasplante y se almacenan hasta que sean necesarias para el trasplante. Luego, recibe altas dosis de quimioterapia para matar las células de mieloma múltiple. Después de eso, las células madre almacenadas se le devuelven a través de una vena.

ASCT sigue siendo una herramienta potencial en la caja de herramientas, y puede ser una opción importante para algunas personas con mieloma múltiple. Pero también es cierto que la terapia farmacológica combinada (por ejemplo, con lenalidomida-bortezomib-dexametasona) puede ser el tratamiento inicial, independientemente de si planea o no un trasplante de células madre en algún momento en el futuro.

Para aquellos que planean continuar con ASCT, hay una variedad de regímenes de tres medicamentos que actualmente se recomiendan por adelantado, antes del trasplante, que incluyen:

  • Bortezomib-lenalidomida-dexametasona
  • Bortezomib-doxorrubicina-dexametasona
  • Bortezomib-ciclofosfamida-dexametasona

Terapia Combinada de Drogas

Independientemente de si en algún momento puede recibir un trasplante o no, cuando su mieloma múltiple requiere tratamiento, esta primera línea de tratamiento se conoce como «terapia de inducción». Esto se refiere a la inducción de la remisión. Existen muchos regímenes farmacológicos diferentes que pueden usarse para el tratamiento de primera línea o la terapia de inducción.

Se cree que la terapia farmacológica combinada tiene al menos dos beneficios principales: puede afectar más las células de mieloma canceroso y también puede disminuir la probabilidad de que las células de mieloma se vuelvan resistentes a los medicamentos.

Es decir, si el cáncer se vuelve resistente a uno de los agentes, los otros dos agentes pueden ayudar a mantenerlo bajo control.

Formas comunes de la terapia de triplete

La mayoría de las veces, se recomienda un régimen de combinación de tres medicamentos para la inducción, denominado «terapia de triplete». Se prefiere este tipo de enfoque porque los medicamentos individuales en el régimen funcionan de diferentes maneras, y combinarlos ayuda a atacar la enfermedad de múltiples maneras.

Actualmente, el régimen inicial más utilizado para el tratamiento primario del mieloma múltiple en los Estados Unidos es la lenalidomida-bortezomib-dexametasona, una combinación de medicamentos también conocida como «RVD».

Este es un prototipo de combinación de medicamentos o régimen de triplete “columna vertebral”, que consta de tres medicamentos que representan tres clases diferentes de medicamentos, cada uno haciendo una cosa diferente, juntos. Esas clases son inmunomoduladores, inhibidores de proteasoma y esteroides. La lenalidomida es un inmunomodulador, el bortezomib es un inhibidor del proteasoma y la dexametasona es el esteroide:

  • Bortezomib-lenalidomida-dexametasona (RVD)

A veces, se usa ciclofosfamida, un agente de quimioterapia, en lugar de la lenalidomida, especialmente inicialmente en una persona cuyos riñones no funcionan bien:

  • Bortezomib-ciclofosfamida-dexametasona (VCD)

El mieloma múltiple puede afectar la función de los riñones, por lo que el tratamiento inicial también puede ayudar a los riñones. En tales casos, una persona puede comenzar con VCD y cambiar a RVD.

Terapia de triplete con o sin trasplante a seguir

En un estudio reciente entre adultos con mieloma múltiple, el tratamiento con RVD (solo) se comparó con el tratamiento con RVD seguido de trasplante autólogo o ASCT. Los que recibieron RVD seguido de ASCT no vivieron más que los que recibieron el RVD solo. Sin embargo, la enfermedad tardó más en progresar en quienes recibieron el trasplante. No se sabe por qué las personas que reciben ASCT tienen el beneficio de enfermedad retrasada (mayor supervivencia sin progresión) sin el beneficio de vivir más tiempo (supervivencia general) en comparación con aquellos que reciben RVD solo.

Tríos y dobletes de dosis baja

Otra consideración para el tratamiento de primera línea del mieloma múltiple es que no todas las personas que requieren tratamiento pueden o deben recibir la terapia triple completa. A veces, una persona tendrá problemas para tolerar la combinación y debe buscar otras opciones, como trillizos de dosis reducidas o regímenes de doblete. La lenalidomida y la dexametasona son ejemplos de un doblete. Lenalidomida-bortezomib-dexametasona «lite» o «RVD lite» es un ejemplo de un régimen de dosis reducida.

Tratamiento de mantenimiento

Cuando usted y sus médicos han logrado derrotar a la enfermedad por primera vez, es motivo de celebración, pero es posible que no haya terminado con el tratamiento.

Los ensayos clínicos ofrecen evidencia de que las personas que continúan tomando un medicamento de mantenimiento para mantener bajo el mieloma múltiple terminan teniendo un período de tiempo más largo sin progresión de la enfermedad.

Si bien no es seguro, el tratamiento de mantenimiento también puede aumentar la vida útil.

Actualmente, el medicamento de mantenimiento más utilizado y recomendado es la lenalidomida. A veces, en lugar de lenalidomida, se usará un agente diferente, como el bortezomib.

Al igual que con cualquier tratamiento, la terapia de mantenimiento no está exenta de riesgos y efectos secundarios, por lo que debe analizar sus opciones para esta parte de su tratamiento con su proveedor de atención médica.

Monitoreo de su respuesta al tratamiento

Cuando tiene síntomas de mieloma múltiple y recibe un tratamiento que funciona, generalmente comienza a sentirse mejor en aproximadamente cuatro a seis semanas.

Antes y después de cada ciclo de tratamiento, se lo evaluará para ver cómo su enfermedad está respondiendo a la terapia, cómo está manejando el tratamiento y para buscar nuevas complicaciones relacionadas con la enfermedad.

Por lo general, los marcadores que buscan los médicos son los mismos que se usaron cuando le diagnosticaron la enfermedad. Estos incluyen mediciones de la proteína del mieloma en su sangre y orina, mediciones de los diferentes tipos de anticuerpos en su sangre, mediciones que ayudan a mostrar qué tan bien están funcionando su médula ósea y sus riñones, y mediciones que le permiten a su médico saber sobre su metabolismo óseo (suero calcio). Además, se pueden necesitar estudios de imágenes como PET / CT, MRI o CT de dosis baja de cuerpo entero. Se puede realizar una aspiración de médula ósea y una biopsia, especialmente en los casos en que su médico cree que puede haber un punto de inflexión en su enfermedad, o la enfermedad puede estar interrumpiendo el tratamiento, pero esto no siempre es necesario.

¿Qué es una biopsia de médula ósea?

Enfermedad progresiva

Todavía no existe una cura para el mieloma múltiple, y casi siempre regresa, momento en el que se dice que tiene una enfermedad «recidivante o refractaria». Afortunadamente, existen múltiples líneas de terapia que pueden usarse cuando falla la primera línea de tratamiento.

Su equipo de atención médica controlará los marcadores y las exploraciones para ver si su mieloma múltiple responde al tratamiento, es estable o está progresando.

Diferentes médicos pueden usar diferentes puntos de corte para decidir cuándo ha recaído su enfermedad y necesita una línea de terapia adicional. En los ensayos clínicos, hay un sistema de clasificación más formal basado en ver un aumento en esos marcadores, escáneres y pruebas ( International Myeloma Working Group , o criterios IMWG). En general, un aumento del 25 por ciento en los marcadores de proteínas desde su punto más bajo se considera progresión utilizando estos criterios de IMWG. Si su mieloma no está produciendo buenos marcadores proteicos para que los médicos lo controlen, se dependen de otras medidas, como el porcentaje de células plasmáticas en su médula ósea que aumenta por encima del 10 por ciento de las células totales de la médula.

Su mieloma puede progresar de otras maneras, como un aumento sustancial en el tamaño o el desarrollo de nuevas manchas en el hueso. Su aumento de calcio, disminución de hemoglobina o aumento de creatinina por encima de los umbrales debido a su mieloma también califica como progresión. Finalmente, el desarrollo de la pegajosidad de la sangre debido al exceso de proteína del mieloma (hiperviscosidad) también se considera enfermedad recurrente.

Segunda y posteriores líneas de tratamiento

La mayoría de las veces, continuará con un tratamiento de mantenimiento como lenalidomida hasta que necesite un cambio en la terapia o terapia adicional. Si la enfermedad no responde a un agente o régimen en particular, entonces el objetivo es usar dos medicamentos nuevos en el triplete. Es decir, es preferible usar una combinación de medicamentos que tenga al menos dos medicamentos nuevos a los que las células de mieloma ya no sean resistentes.

Las personas que recaen después de regímenes que contienen bortezomib pueden responder a un inhibidor de proteasoma más nuevo como carfilzomib o ixazomib. Del mismo modo, las personas que recaen en regímenes que contienen lenalidomida pueden responder a un régimen que contiene el agente más nuevo en el mismo grupo de medicamentos, pomalidomida.

Se aprueba una variedad de regímenes de triplete para el mieloma múltiple recidivante / refractario. Por ejemplo, hay tres tripletes que usan el anticuerpo daratumumab, todos denominados terapia de triplete basada en daratumumab:

  • Daratumumab-lenalidomida-dexametasona
  • Daratumumab-pomalidomida-dexametasona
  • Daratumumab-bortezomib-dexametasona

El daratumumab es un anticuerpo que se dirige a CD38 (un marcador en el exterior de las células de mieloma y otras células inmunes) y puede ser muy efectivo. La pomalidomida es una versión de la próxima generación de lenalidomida y puede ser una buena opción si su médico sospecha que usted es refractario a la lenalidomida.

  • O’Donnell EK, Laubach JP, Yee AJ, et al. A phase 2 study of modified lenalidomide, bortezomib and dexamethasone in transplant-ineligible multiple myeloma.Br J Haematol. 2018;182(2):222-230.DOI:10.1111/bjh.15261

  • Rajkumar SV, Kumar S. Multiple myeloma: diagnosis and treatment.Mayo Clin Proc. 2016;91(1):101-119. DOI: DOI:10.1016/j.mayocp.2015.11.007

  • Richardson PG, San Miguel JF, Moreau P, et al. Interpreting clinical trial data in multiple myeloma: translating findings to the real-world setting.Blood Cancer J. 2018;8(11):109.DOI:10.1038/s41408-018-0141-0

  • Categorías