Cómo los planes de salud de la asociación podrían afectar su seguro

Los planes de salud de la asociación (AHP) han existido durante décadas, derivados de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA) de 1974, y en gran medida sujetos a la regulación estatal bajo las nuevas normas que se promulgaron a principios de la década de 1980. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) impuso nuevas regulaciones diseñadas para proporcionar protecciones adicionales a los miembros de AHP.

Pero la Administración Trump quiere relajar las reglas para los AHP, razón por la cual han estado haciendo nuevos titulares recientemente. En octubre de 2017, la orden ejecutiva de «Elección y competencia en el cuidado de la salud» del presidente Trump exigía, entre otras cosas, nuevas regulaciones destinadas a «expandir el acceso» a los AHP para pequeñas empresas y trabajadores por cuenta propia actualmente sujetos a las regulaciones de mercado individual y de grupos pequeños de la ACA. .

Y a principios de enero de 2018, el Departamento de Trabajo publicó las regulaciones propuestas derivadas de la orden ejecutiva del presidente de octubre, que abre un período de comentarios públicos de 60 días (puede enviar un comentario aquí ).

En pocas palabras: cómo los AHP podrían cambiar su seguro de salud

Si tiene cobertura de un gran empleador, Medicaid o Medicare, las nuevas reglas propuestas no afectarán su cobertura. Sin embargo, si tiene cobertura en los mercados individuales o de grupos pequeños, las regulaciones propuestas pueden afectar su cobertura, dependiendo de dónde viva.

Las reglas aún no se han finalizado, y no está claro cuántos estados de margen tendrán que limitar las nuevas reglas si se finalizan y cuándo. Pero el acceso ampliado a los AHP podría dar lugar a primas de seguro de salud más bajas para los grupos pequeños y los trabajadores independientes que se unan a asociaciones que ofrecen AHP. Sin embargo, con esas primas más bajas podrían venir las reducciones correspondientes en los beneficios del seguro de salud. El adagio «obtienes lo que pagas» es difícil de evitar.

Por otro lado, las personas y las pequeñas empresas que no se unen a asociaciones y obtienen cobertura bajo AHP pueden ver primas más altas en años futuros y / o un mercado de seguros menos estable, con menos aseguradoras que ofrezcan cobertura. Esto se derivaría del hecho de que los AHP probablemente estén diseñados para atraer a las empresas con empleados más jóvenes y saludables, dejando un mercado más viejo y enfermo para los planes que cumplen con ACA.

Aquellos que no se unan a AHP incluirían pequeñas empresas y personas que trabajan por cuenta propia que prefieren mantener su cobertura más sólida que cumpla con ACA, y personas que no trabajan por cuenta propia y, por lo tanto, no son elegibles para unirse a un AHP, incluidos los jubilados anticipados .

Si actualmente trabaja para un pequeño empleador que no ofrece cobertura de salud y obtiene su cobertura en el intercambio, su elegibilidad para subsidios de primas (créditos fiscales de primas) se basa en los ingresos de su hogar. Pero si su empleador se uniera a una asociación y ofreciera cobertura AHP que cumpla con la definición de asequible de la ACA, ya no sería elegible para subsidios de primas.

Regulaciones actuales: las reglas varían según el tamaño del grupo

El título de las regulaciones propuestas, «Definición de ‘Empleador’ bajo la Sección 3 (5) de ERISA – Planes de salud de la asociación», resume el quid de la cuestión: esencialmente, a quién se le permite unirse para formar un grupo grande, empleador -patrocinio patrocinado?

Eso es importante porque la ACA regula los grupos grandes y pequeños de manera diferente. «Grupo pequeño» significa hasta 50 empleados en la mayoría de los estados, pero hasta 100 empleados en California, Colorado, Nueva York y Vermont . Y las reglas de grupos pequeños según la ACA (para planes vigentes a partir de enero de 2014 o posterior) son generalmente las mismas que las reglas para la cobertura individual del mercado: los planes tienen que ser garantizados, con primas que varían solo según la ubicación, las edades de los empleados dentro de una proporción máxima de 3: 1 para empleados mayores versus empleados más jóvenes), si el empleado tiene dependientes en el plan y el consumo de tabaco.

Factores como el género, el tipo de industria y la salud general del grupo no se pueden usar para determinar las primas. Y los planes de grupos pequeños implementados desde 2014 deben cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA y ajustarse a uno de los niveles de metal de la ACA (bronce, plata, oro o platino), que son una medida del valor actuarial .

Algunas reglamentaciones de la ACA se aplican a los planes de grupos grandes y los planes autoasegurados (que son particularmente populares entre los empleadores muy grandes), pero las reglamentaciones no son tan estrictas. Las primas para los planes de grupos grandes y autoasegurados no están sujetas al mismo proceso de revisión que se aplica a los planes individuales y de grupos pequeños, pueden variar según el historial de reclamaciones médicas de un grupo y no tienen que ajustarse a la franja de edad de 3: 1 relación que se aplica al mercado de grupos pequeños (es decir, las primas para los empleados mayores pueden ser más de tres veces las primas cobradas para los empleados más jóvenes). Y los planes para grupos grandes y autoasegurados no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA.

Además, si bien muchos de los requisitos de la ACA no se aplican a planes de grupos grandes y autoasegurados, los planes autoasegurados tampoco están sujetos a las regulaciones estatales. En cambio, están regulados por el gobierno federal, bajo las pautas de ERISA. Por lo tanto, puede pensar que el marco regulatorio es más estricto para planes individuales y de grupos pequeños, menos estricto para planes autoasegurados y en algún punto intermedio para grupos grandes que compran cobertura de una compañía de seguros en lugar de autoasegurarse, ya que las compañías de seguros que venden esos planes están sujetas a la regulación estatal, aunque con reglas relajadas bajo la ACA en comparación con los planes individuales y de grupos pequeños (en general, cuanto más grande es una organización, más probabilidades tienen de autoasegurarse).

Las pautas AHP propuestas relajarían las reglas

Según las reglas actuales, a los AHP se les permite ofrecer planes de grupo grande o autoasegurados a sus miembros, pero las reglas son bastante estrictas: los empleadores deben unirse para un propósito que no sea simplemente crear un AHP (esto se conoce como una «comunidad» de interés «, lo que generalmente significa que deben estar en la misma industria), deben tener control sobre el AHP y los empleadores miembros deben tener más de un empleado (es decir, no pueden ser propietarios únicos sin empleados).

Las regulaciones propuestas relajarían esas reglas. Si se finaliza como se propone, las nuevas reglas permitirían a los empleadores unirse para crear un AHP basado en una industria compartida O un área geográfica compartida, que podría ser un estado o una región más localizada, como un condado o un área metropolitana (teniendo en cuenta que algunas áreas metropolitanas se extienden a más de un estado). Por lo tanto, varios talleres pequeños de reparación de automóviles en diversas áreas podrían unirse para crear un AHP, o varias pequeñas empresas no relacionadas, todas ubicadas en la misma ciudad o estado, podrían unirse para crear un AHP.

Si bien el grupo de mecánicos se ajustaría a la definición actual de una asociación que podría unirse con una comunidad de intereses, las nuevas reglas permitirían a los empleadores formar una asociación incluso si la ubicación geográfica es su única comunidad de intereses.

Sin embargo, las regulaciones propuestas aún requerirían que las asociaciones sean «organizaciones genuinas con la estructura organizativa necesaria para actuar ‘en interés’ de los empleadores participantes». La asociación tendría que tener estatutos y gobierno y estar supervisada por las empresas que componen su membresía. Entonces, si bien un grupo de empleadores podría unirse con el propósito general de obtener un seguro de salud para grupos grandes o autoasegurados (y así evitar las regulaciones individuales y de grupos pequeños de la ACA), tendrían que crear una asociación de buena fe para hacerlo.

Según las normas actuales, las personas que trabajan por cuenta propia sin empleados no pueden unirse a AHP para obtener cobertura de salud regulada por ERISA (en oposición a la cobertura de mercado individual que cumple con ACA). Pero las regulaciones propuestas relajarían esa regla, permitiendo que los «propietarios que trabajan» se unan a los AHP siempre y cuando no sean elegibles para un seguro de salud subsidiado de otro plan patrocinado por el empleador, trabajen al menos 120 horas por mes y ganen lo suficiente de ellos mismos. -empleo para cubrir el costo de la cobertura ofrecida por el AHP.

¿Qué tipo de cobertura ofrecerían los AHP?

Si se finaliza la regla propuesta, los nuevos AHP podrían comenzar a aparecer bastante pronto, y es probable que haya una amplia gama en términos de la calidad de la cobertura que ofrecen. Pero, en general, el objetivo de expandir los AHP es reducir el costo de la cobertura de salud. Y dado que las regulaciones propuestas no hacen nada para reducir el costo de la atención médica (que es lo que impulsa el costo del seguro de salud), la única forma de que tengan primas más bajas es reducir las esquinas en términos de los beneficios ofrecidos o curar una membresía más saludable que el promedio.

Las reglas propuestas evitarían que los AHP discriminen directamente en función del estado de salud, por lo que no podrían rechazar a un negocio o empleado de la membresía en la asociación (y, por lo tanto, la cobertura de AHP) en función del historial médico. Sin embargo, los AHP tendrían una libertad considerable para diseñar su cobertura de una manera que no sea atractiva para las personas con afecciones preexistentes graves. Las aseguradoras ya estaban haciendo esto hasta cierto punto antes de la ACA, por ejemplo, ofreciendo planes de salud que solo cubrían medicamentos genéricos, o que no brindaban cobertura de salud mental.

La ACA puso fin a esas prácticas, y todas las pólizas de seguro de salud individuales y de grupos pequeños vigentes desde enero de 2014 han tenido que cumplir con los estándares mínimos de cobertura. Pero muchas de las reglas de la ACA no se aplican a los planes de grupos grandes y autoasegurados, por lo que la idea de ampliar el acceso a los AHP es atractiva para las pequeñas empresas con empleados saludables.

La Academia Estadounidense de Actuarios y la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros expresaron preocupaciones en 2017 (cuando los legisladores estaban considerando la expansión de AHP) sobre el efecto de los AHP expandidos en los mercados individuales y de grupos pequeños. Ambas organizaciones señalaron que los AHP nuevos y ampliados podrían dar lugar a una selección adversa en los mercados individuales y de grupos pequeños regulados por el estado (es decir, que no son AHP), ya que los AHP podrían diseñar sus planes para atraer a las pequeñas empresas (y a los trabajadores autónomos) con más salud. , empleados más jóvenes, dejando una población mayor y más enferma en los mercados individuales y de grupos pequeños regulados por el estado y que cumplen con la ACA.

La AAA y la NAIC también señalan que los AHP de décadas pasadas a menudo se enfrentaron a la insolvencia, un problema que podría surgir nuevamente. Y dado que estos planes no están regulados por los comisionados de seguros estatales, los miembros tendrían pocos recursos si su AHP no pudiera pagar sus reclamos.

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