Cómo la Ley Stark impacta el tratamiento de la apnea del sueño

Existen leyes de fraude en la atención médica para evitar el abuso financiero de los pacientes. En particular, la Ley Stark se ha implementado para prohibir las autorreferencias que enriquecen a los médicos en detrimento de los que están bajo su cuidado. ¿Cómo influye la Ley Stark en la práctica de la medicina del sueño? Descubra cómo las regulaciones restringen la provisión de pruebas de diagnóstico y tratamiento de la apnea del sueño en pacientes cubiertos por programas federales de atención médica como Medicare y Medicaid.

Existen leyes para prevenir el fraude

Para evitar el abuso y el fraude en pacientes a manos de sus proveedores de atención médica, los gobiernos federales y estatales dentro de los Estados Unidos han adoptado leyes específicas. Una de las primeras, conocida como la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, se remonta a la época de la Guerra Civil. Existen regulaciones contra el retroceso que prohíben que cualquier persona pague o reciba dinero u otros artículos de valor para la derivación de un servicio de atención médica. Desde 1989, la Ley Stark también ha restringido las autorreferencias de los médicos y este estatuto puede afectar el tratamiento de la apnea del sueño.

¿Qué es la Ley Stark?

En sus términos más simples, la Ley Stark prohíbe a los médicos referir a sus pacientes a entidades en las que los médicos (o sus familias inmediatas) tengan una propiedad u otro interés financiero. A veces se le llama la ley de autorreferencia de Stark.

Esta restricción afecta los servicios de salud designados, pero solo si estos servicios son reembolsados ​​por Medicare, Medicaid u otro programa federal de salud, como Tricare (utilizado por personal de servicios armados).

Esta es una regulación federal y muchos estados han elaborado leyes similares que afectan el reembolso de productos o servicios a través de programas de seguro de salud financiados por el gobierno. En algunos estados, incluso la autoremisión de pacientes de pago privado a entidades propiedad del médico puede ser ilegal si hay un acuerdo de compensación no cubierto por una excepción.

Estas regulaciones han sido actualizadas varias veces desde su inicio. En 2008, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una declaración que afecta la provisión conjunta de pruebas para la apnea del sueño y su tratamiento, incluida la emisión de terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y aparatos orales .

Esta actualización restringió las afiliaciones entre el proveedor de pruebas de sueño y el proveedor de CPAP. CMS cree que existe el potencial de interés propio en el resultado de la prueba si existe un incentivo para realizar la prueba con más frecuencia de la necesaria desde el punto de vista médico e interpretar el resultado de una prueba con un sesgo que favorece el tratamiento reembolsado. Como tal, cualquier individuo o compañía no puede realizar ambos servicios para pacientes cubiertos por un programa federal de atención médica.

Como resultado de este cambio, CMS adoptó una prohibición de pago especial para reducir este potencial de abuso en 2008. Medicare no puede pagar un proveedor de equipo médico duradero (DME) para CPAP si el proveedor tiene una afiliación con el proveedor de la prueba de sueño de la cual Se realizó el diagnóstico de apnea del sueño. Esta afiliación se refiere a cualquier relación entre las partes con un acuerdo de compensación o propiedad. Por lo tanto, alguien no puede evaluar su apnea del sueño y luego venderle el dispositivo CPAP y hacer que Medicare lo pague. Sin embargo, como cualquier regla, hay algunas excepciones.

Equipo cubierto, no todas las pruebas

Primero, debe tenerse en cuenta que esta prohibición especial de pago solo se aplica a las pruebas de apnea del sueño en el hogar . Si el paciente se somete a un polisomnograma de diagnóstico , realizado como un estudio nocturno en un centro de pruebas, la restricción no se aplica, incluso si existe una afiliación financiera. Para la mayoría, el mayor impacto de la Ley Stark está en la provisión de equipos de CPAP y aparatos orales para el tratamiento de la apnea del sueño.

Según las reglas de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU., CPAP es un dispositivo médico prescrito que se clasifica como un elemento de equipo médico duradero. Estas designaciones específicas son importantes para fines de reembolso de seguros y reglamentarios de la ley estatal.

El equipo cubierto por la prohibición de la Ley Stark incluye:

  • CPAP y dispositivos de dos niveles
  • Mascaras
  • Tubería
  • Humidificadores
  • Cámaras de agua
  • Filtros
  • Aparatos orales
  • Terapia de oxigeno

Los médicos, dentistas y otros proveedores de atención médica no pueden derivar a un paciente a un proveedor de DME si esa persona (o su familia inmediata) tiene un interés de inversión o compensación, si el proveedor solicita el pago del artículo de un programa de atención médica del gobierno. En términos prácticos, un médico no puede proporcionar un CPAP a un paciente dentro del consultorio médico en este contexto.

Comprender la Ley Stark a través de los casos

Consideremos algunos casos de cómo la Ley Stark puede afectar la provisión de tratamiento para la apnea del sueño:

  • Un emprendedor reconoce que la apnea del sueño es una condición común y que el reembolso del equipo de CPAP lo convierte en una empresa comercial potencialmente lucrativa. Ella decide crear una empresa que enviará equipos de prueba de apnea del sueño a casa. Si la prueba es positiva, según lo interpretado por un médico del sueño certificado por la junta, ella venderá CPAP recetado o aparatos orales directamente al paciente. Desafortunadamente, la Ley Stark previene el reembolso de cualquier paciente que participe en un programa federal de atención médica. Estos pacientes tendrían que ser excluidos.
  • Un personaje desagradable intenta diseñar un esquema para evitar la Ley Stark. Prueba a los pacientes, pero luego les dice a las personas con Medicare que su seguro no cubrirá su CPAP. Les exige que paguen el equipo de su bolsillo, a pesar de que habrían tenido cobertura si hubieran ido a otro proveedor independiente de DME. Los pacientes se dan cuenta cuando se van a otro proveedor y presentan quejas que conducen a acciones legales contra él.

    Excepciones a la Ley Stark y Sanciones

    Es importante reconocer que la Ley Stark no se aplica a todos los seguros, específicamente a las aseguradoras privadas de pago o a los autopagos.

    También puede haber excepciones para los proveedores rurales, ya que los recursos pueden no existir para disposiciones no afiliadas. En lugar de castigar a los pacientes por falta de acceso, los médicos pueden proporcionar CPAP a sus propios pacientes dentro de la misma oficina.

    Hay una variedad de sanciones disponibles cuando los proveedores violan la Ley Stark. Los pagos pueden ser denegados y los reembolsos pueden ordenarse por el monto recaudado en violación del estatuto. Además, se pueden imponer multas civiles de hasta $ 15,000 por cada reclamo por un servicio prohibido. Si un médico intenta eludir la ley con un acuerdo evasivo, la multa civil por dinero aumenta a $ 100,000 por cada uno de esos planes.

    Conclusión

    Estas leyes existen para proteger a los pacientes de tipos inescrupulosos que se beneficiarían de una población vulnerable. La mayoría de los proveedores no están dispuestos a hacer dinero rápido y se comportan de manera ética para servir mejor a sus pacientes. Desafortunadamente, estas restricciones legales pueden ser necesarias para castigar a aquellos que no ponen a sus pacientes primero. Puede haber más cambios en la ley, pero si siente que lo han aprovechado, comuníquese con la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Llamando al (800) 447-8477.

    Brown, DB. «Práctica clínica y cumplimiento de la medicina del sueño: Estados Unidos» en  Principios y práctica de la medicina del sueño , editado por Kryger, MH et alElsevier , sexta edición, 2017, pp. 670-674.

    Fuentes

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