¿Cómo funciona un deducible agregado familiar?

Un deducible agregado se refiere al sistema que la mayoría de los planes de salud con deducibles altos (HDHP) han usado tradicionalmente para deducibles familiares . Funciona de manera diferente a los deducibles integrados más comunes utilizados en los seguros de salud que no son HDHP.

Veamos cómo funcionan, así como algunos cambios recientes a las reglas para planes con deducibles agregados.

Cambios que tuvieron efecto en 2016

Los deducibles agregados aún se pueden usar y se describen en detalle a continuación. Pero desde 2016, todos los planes de salud familiar deben tener máximos de bolsillo integrados . Estos no pueden exceder el máximo de desembolso individual para ese año. Esto se aplica a todos los no planes de derechos adquiridos de salud (y no grandmothered planes de salud; los planes de salud grandmothered todavía existen en muchos estados ) en los mercados individuales y de grupo de seguros.

Por ejemplo, en 2019, el desembolso máximo individual es de $ 7,900 . Independientemente de cómo un plan estructura su deducible, ningún miembro individual de un plan familiar puede ser responsable de más de $ 7,900 en cargos por gastos cubiertos en 2019 (el gobierno federal ha propuesto aumentar este límite superior a $ 8,200 en 2020, aunque muchos planes seguirán siendo tener límites de desembolso individual muy por debajo de esta cantidad).

Eso significa que los días de los planes que tienen deducibles agregados de $ 10,000 han terminado. Un plan aún podría tener un deducible agregado de $ 6,000, por ejemplo, ya que es más bajo que el desembolso personal máximo.

Además, los planes aún pueden tener deducibles familiares que son más altos que el desembolso personal máximo. Pero solo podrían cumplirse si más de un miembro de la familia tuviera reclamos. Esto se debe a que un plan ya no puede requerir que un miembro de una familia alcance un deducible familiar agregado que exceda el máximo de desembolso personal (establecido cada año por el HHS).

Con eso en mente, echemos un vistazo a cómo funcionan los deducibles agregados.

¿Cómo funciona un deducible agregado?

Con un deducible familiar agregado, el plan de salud no comienza a pagar los gastos de atención médica de nadie en la familia hasta que se haya alcanzado el deducible familiar completo. Una vez que se ha alcanzado el deducible familiar total, la cobertura del seguro médico se aplica a toda la familia.

Hay dos formas en que se puede alcanzar el deducible agregado:

  1. A medida que cada miembro de la familia usa y paga los servicios de atención médica, el monto que pagan de su bolsillo por esos servicios se acredita al deducible agregado de la familia. Después de que varios miembros de la familia hayan pagado los gastos deducibles, el total combinado de esos gastos alcanza el deducible agregado. Luego, el plan de salud comienza a pagar los gastos de atención médica de toda la familia (ya sea en su totalidad o con la división del coseguro que se aplica al plan después de alcanzar el deducible).
  2. Un miembro de la familia tiene altos gastos de atención médica. El monto que paga de su bolsillo por esos gastos es lo suficientemente grande como para cubrir el deducible agregado de la familia. Luego, el plan de salud comienza a pagar los gastos de atención médica de toda la familia, a pesar de que solo un miembro de la familia ha pagado algo por el deducible agregado.

¿Qué gastos cuentan para el deducible agregado familiar?

Los únicos gastos que su HDHP contará para su deducible agregado son los gastos de los beneficios cubiertos del plan de salud. Por ejemplo, los estiramientos faciales generalmente no son un beneficio cubierto del plan de salud. Si obtiene un estiramiento facial, el dinero que paga no contará para su deducible agregado.

Su compañía de seguro de salud no puede acreditar ninguno de sus gastos médicos de bolsillo a su deducible si no sabe sobre ellos. Asegúrese de que usted o su médico presenten reclamos por cada uno de sus gastos médicos.

Presente los reclamos incluso si sabe que debe pagarlos usted mismo porque aún no ha alcanzado su deducible. Así es como su compañía de seguros de salud sabe cuánto ha pagado por su deducible. Esto puede parecer obvio a primera vista, pero a veces las personas se enfrentan a la opción de pagar en efectivo y obtener un precio más barato de lo que obtendrían si el reclamo se presentara por primera vez a su seguro. Pero si hacen eso, el efectivo que pagan no se cuenta para su deducible. Puede haber circunstancias en las que esa sea la mejor opción, pero es importante entender cómo funciona todo.

¿Qué gastos están exentos del deducible agregado?

En los Estados Unidos, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los planes de salud paguen por los servicios de atención médica preventiva sin requerir ningún tipo de costo compartido . Esto significa que el seguro pagará cosas como su vacuna contra la gripe, las vacunas de sus hijos y su mamografía, incluso si aún no ha pagado su deducible (tenga en cuenta que no toda la atención preventiva está cubierta sin costo).

Cómo funciona el deducible agregado en 2016 y más allá

Según las nuevas reglas que entraron en vigencia en 2016, un plan de salud no puede exigir a ninguna persona que pague un deducible que sea más alto que el límite federal para el desembolso máximo para la cobertura individual, incluso si esa persona está cubierta por un deducible familiar agregado. Para 2019, el máximo de desembolso para un individuo se limita a $ 7,900, y para 2020, se espera que sea de $ 8,200 (es posible que el límite de desembolso para 2020 se pueda cambiar antes de que finalice, ya que el HHS llegó a este número utilizando un enfoque diferente para calcular el ajuste de la inflación, y eso podría no finalizarse como se propone).

Este ajuste a las reglas entró en vigencia tan pronto como su plan de seguro de salud se renovó en 2016. Continuará siendo así en el futuro a menos que las reglas cambien nuevamente.

Un ejemplo ilustra cómo funciona esto:

Digamos que el deducible agregado para su plan familiar 2019 es de $ 12,000. Una vez que un miembro individual de la familia ha pagado $ 7,900 hacia el monto total deducible, la cobertura para ese individuo en particular debe ser efectiva sin requerir más costos compartidos como copagos o coseguros.

La cobertura de esta persona entra en vigencia porque ahora ha alcanzado el límite legal de gastos de bolsillo para un individuo. Sin embargo, la cobertura para los otros miembros de su familia aún no se aplicará hasta que se haya alcanzado el deducible total de la familia.

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