Cómo funciona la revisión de utilización

La revisión de la utilización es el proceso de garantizar que los servicios de atención médica se usen de manera adecuada. El objetivo de la revisión de utilización es asegurarse de que los pacientes reciban la atención que necesitan, que se administre a través de métodos probados, proporcionados por un proveedor de atención médica adecuado y entregados en un entorno adecuado. Esto debería dar como resultado una atención de alta calidad administrada de la manera más económica posible y de acuerdo con las pautas de atención basadas en evidencia actuales.

¿Quién revisa la utilización?

La UR es realizada por compañías de seguros de salud , pero también por hospitales, compañías de salud en el hogar y muchos otros tipos de proveedores de atención médica. El gobierno exige que los hospitales tengan un programa efectivo de revisión de utilización para participar en Medicare y Medicaid. 1

La revisión de la utilización se puede realizar mientras se brinda la atención, conocida como UR concurrente, o después de que se haya completado la atención, conocida como UR retrospectiva. Las revisiones de utilización también se pueden realizar de forma prospectiva, como parte del proceso de autorización previa , cuando un paciente necesita la aprobación de su asegurador de salud antes de que se pueda realizar una prueba o tratamiento.

UR es frecuentemente, pero no siempre, realizado por enfermeras. Por lo general, las enfermeras tienen protocolos que definen qué es la atención de alta calidad y por quién y en qué entorno debe administrarse (esto incluye un análisis de si un paciente debe ser ingresado como paciente internado o mantenido en observación , lo que cambia la forma en que cubre el seguro de salud la estancia hospitalaria). Las enfermeras de UR en hospitales y compañías de atención médica a domicilio trabajan en estrecha colaboración con sus contrapartes de enfermeras de UR en compañías de seguros de salud, así como con el equipo de mejora de la calidad, el equipo de trabajo social, el equipo de planificación del alta y el personal clínico que atiende al paciente.

A veces, la enfermera del hospital UR también es el planificador del alta. Cuando UR y la planificación del alta se combinan en un solo trabajo, se conoce como gestión de casos.

Un ejemplo de revisión de utilización

Sam ingresa en la UCI a través de la sala de emergencias a media noche después de un accidente automovilístico. A la mañana siguiente, la enfermera de UR del hospital mira el historial médico de Sam y anota todos sus problemas médicos y tratamientos.

Ella consulta sus protocolos para asegurarse de que la UCI sea el mejor lugar para que Sam reciba tratamiento. Por ejemplo, podría ser que Sam se beneficiaría de ser transferido a una UCI especializada en trauma en el centro regional de trauma. Alternativamente, podría ser que las lesiones de Sam no sean tan graves y sus tratamientos no sean tan complejos como para justificar estar en la UCI; podría ser atendido de manera más eficiente y económica en la unidad reductora de la UCI o en un piso quirúrgico.

La mayoría de las veces, ella encontrará que los pacientes están siendo atendidos en el nivel correcto de servicio, que Sam debería estar en la UCI justo donde está. Sin embargo, si sus protocolos sugieren que un nivel diferente de atención sería más apropiado, discutiría esto con el médico de Sam.

A veces, el médico puede proporcionar información adicional que deja en claro que Sam está justo donde necesita estar. Otras veces queda claro que Sam sería atendido de manera más adecuada en un entorno diferente, por ejemplo, la unidad de reducción de la UCI o la UCI de trauma del centro regional de traumatología. Si este es el caso, la enfermera de UR trabaja con el médico y el personal de enfermería para llevar a Sam a donde pueda ser mejor y más eficientemente atendido.

La enfermera UR del hospital se comunica con la enfermera UR de la compañía de seguros de salud de Sam. La enfermera de UR del plan de salud compara los hallazgos y tratamientos clínicos de Sam con los protocolos del plan de salud. Luego le comunica a la enfermera de UR del hospital algo en el sentido de que el plan de salud aprueba la admisión y el tratamiento de Sam y autoriza cuatro días de hospitalización. Podría agregar instrucciones para contactarla si se hace evidente que Sam necesitará más de cuatro días de hospitalización.

La enfermera del hospital UR sigue el progreso de Sam todos los días o dos. Si le queda claro que Sam no estará lo suficientemente saludable como para ser dada de alta antes de que transcurran los cuatro días aprobados por la enfermera de UR del plan de salud, se comunicará con la enfermera de UR del plan de salud para informarle sobre la condición y los tratamientos de Sam.

Si el hospital notifica a la enfermera de UR del plan de salud que Sam no estará listo para irse a casa cuando se anticipe, la enfermera de UR del plan de salud consultará sus protocolos y aprobará más días de hospitalización o sugerirá un entorno de atención alternativa más apropiado. Por ejemplo, si Sam necesita terapia física intensiva pero no los otros servicios médicos que brindan los hospitales de cuidados agudos, la enfermera de UR del plan de salud podría sugerir que transfiera a Sam a un centro de rehabilitación para pacientes internados donde pueda obtener la terapia física y la atención de enfermería que necesita de manera más económica. .

Revisión de utilización en su plan de salud

La UR realizada por su plan de salud es similar a la UR realizada en un hospital pero con algunas diferencias. Por ejemplo, si una admisión al hospital no pasa la UR en el plan de salud, el plan de salud probablemente negará el reclamo cuando el hospital envíe la factura. Su plan de salud no pagará la atención que no considere médicamente necesaria o que la atención no se brinde en un entorno adecuado.

Dicho esto, existen procesos de apelación que usted y su médico pueden usar si su plan de salud rechaza un reclamo.

Fuentes

  1. Legal Information Institute, Cornell Law School, 42 CFR 482.30 Condition of Participation – Utilization Review.

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