Cómo funciona el seguro de salud cuando vives en varios estados

Si vive en más de un lugar, ¿cómo funciona la cobertura de su seguro de salud? Esa es una pregunta en la que quizás no piense hasta que esté contemplando la posibilidad de tener casas en varios estados, pero vale la pena considerarla con anticipación, ya que puede ser complicado.

Si tiene un seguro de salud patrocinado por el empleador y tiene que moverse de un lado a otro entre dos o más ubicaciones debido a su trabajo, es probable que su empleador ya haya resuelto los detalles. Si tienen empleados en esa situación, es probable que tengan un plan con una red nacional y cobertura en todas las áreas donde viven y trabajan sus empleados.

Pero, ¿qué sucede si compra su propio seguro de salud o está cubierto por Medicare o Medicaid? Los detalles varían según la cobertura que tenga y el lugar donde viva. Tener casas en dos estados no solo está reservado para los jubilados que buscan un clima agradable. También incluye a estudiantes universitarios que pasan el año escolar en un estado diferente, personas que se reubican de manera estacional para trabajar y una variedad de otras situaciones.

Seguro de salud individual

El seguro de salud individual es la cobertura que usted compra por su cuenta, ya sea a través del intercambio de seguro de salud o directamente de una compañía de seguros. Más de 11 millones de estadounidenses tienen cobertura de mercado individual a través de los intercambios, y unos pocos millones tienen cobertura de mercado individual comprada fuera de los intercambios. 1

Aunque la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio agregó numerosas regulaciones federales que se aplican a la cobertura individual del mercado en todo el país, los planes también están regulados a nivel estatal, y los planes que están a la venta varían ampliamente de un estado a otro.

Tipos de planes

En los últimos años, las aseguradoras en el mercado individual han tendido a alejarse de los planes de organizaciones de proveedores preferidos (planes PPO), y han comenzado a ofrecer principalmente planes de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) y planes de organizaciones de proveedores exclusivos (EPO). En resumen, las HMO y las EPO no cubren la atención fuera de la red, mientras que las PPO sí. Aunque todavía hay planes PPO disponibles en los mercados individuales en algunos estados, hay otros estados donde ya no hay planes de mercado individuales disponibles con cobertura fuera de la red.

Las redes tienden a estar bastante localizadas, y rara vez se extienden a otros estados a menos que haya un área metropolitana importante que se extienda entre dos estados.

Entonces, ¿qué significa eso si compra su propio seguro de salud y vive en más de un estado? En 2016, el gobierno federal emitió una serie de preguntas frecuentes sobre la residencia y las mudanzas permanentes, 2  y abordaron el escenario de una persona que cambia de casa en más de un estado durante el año ( consulte la pregunta frecuente número 11 ).

La diferencia entre HMO, PPO, EPO y POS

Reglas de residencia

Si vives principalmente en un estado y solo viajas a la (s) otra (s) casa (s) «por un corto período de tiempo», eso esencialmente se considera vacaciones, y tu residencia continúa basándose en tu hogar principal. Pero, ¿qué constituye una «corta duración»? Las pautas aclaran aún más que si tiene una segunda casa donde pasó «una temporada completa u otro período largo de tiempo», puede optar por establecer su residencia en ese estado.

Entonces, si divide su tiempo entre su casa de verano y su casa de invierno, tiene la opción de establecer su residencia en cualquiera de los estados o en ambos.

Los jubilados anticipados que aún no son elegibles para Medicare, y que han optado por el estilo de vida de snowbird (mudarse a climas más cálidos durante los meses fríos), muy probablemente tengan que comprar un seguro de salud individual exactamente con esta situación. Y aunque es bueno tener la flexibilidad de establecer residencia y comprar un seguro en uno o ambos estados, hay algunos puntos a tener en cuenta.

Consejos para vivir en dos estados

Si elige comprar un plan en un estado y mantenerlo durante todo el año, es posible que no tenga cobertura para otra cosa que no sea atención de emergencia cuando viva en el segundo estado. Si el plan tiene una red que se limita a proveedores dentro del estado (lo cual es cierto para la mayoría de los planes de mercado individuales), deberá regresar a su primer hogar para recibir atención médica dentro de la red.

Si experimenta una emergencia médica en su segundo hogar, su plan cubrirá su atención de emergencia, pero la sala de emergencias y los médicos fuera de la red generalmente tendrán la opción de facturarle el saldo de la parte de su factura que esté por encima de » cantidad razonable y habitual «que paga su asegurador.

Antes de optar por confiar en un plan de seguro de salud de su estado de origen mientras se encuentra en su segundo hogar, querrá analizar cuidadosamente las ramificaciones con su compañía de seguros y asegurarse de comprender todos los entresijos.

En su lugar, puede optar por establecer su residencia en ambos estados y comprar un nuevo plan de seguro médico cada vez que se mude de una casa a otra. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) ha aclarado que su mudanza cuenta como una «mudanza permanente» porque tiene la intención de residir en el área durante al menos «una temporada completa u otro período de tiempo prolongado».

Por lo tanto, es elegible para un período de inscripción especial provocado por una mudanza permanente, suponiendo que haya mantenido un seguro de salud durante todo el año (el período de inscripción especial debido a una mudanza permanente solo se aplica si ya tuvo una cobertura esencial mínima en su ubicación).

Sin embargo, comprar un nuevo plan de seguro de salud cada vez que se mude entre sus hogares significa que también comenzará de nuevo con un nuevo deducible y un desembolso máximo cada vez que se mude. Los planes de salud individuales del mercado se venden con deducibles por año calendario y desembolsos máximos, lo que significa que se reinician cada año el 1 de enero.

Si mantiene el mismo plan de un año al siguiente, solo tiene que cumplir con su deducible y desembolso máximo una vez durante cada año calendario (aunque si incurre en costos fuera de la red, estos se aplicarán a un desembolso máximo por separado, puede que no tenga límite o que no esté cubierto, según su plan).

Pero, ¿qué pasa si vives en un lugar cálido de octubre a marzo y luego regresas a tu estado natal del norte de abril a septiembre? Si opta por comprar un nuevo plan cada vez que se mude, posiblemente tendrá que cumplir con tres deducibles y desembolsos máximos en un año calendario determinado.

Necesitará uno para el plan que tiene de abril a septiembre, otro para el plan que compre en octubre cuando llegue a su casa de invierno, y un tercero para el tiempo que tenga ese plan de enero a marzo, ya que se renovará y restablecer en enero (para el nuevo año calendario) aunque solo lo haya comprado unos meses antes.

Por lo tanto, si bien la opción de comprar un nuevo plan cada vez que se muda garantiza que tendrá acceso a la atención dentro de la red durante todo el año, es importante comprender que podría ser muy costoso si termina necesitando atención médica extensa.

Seguro médico del estado

El estilo de vida de Snowbird es popular entre las personas mayores, y es fácil ver por qué: ¿a quién no le gustaría un clima agradable durante todo el año? El área de cobertura nacional de Original Medicare hace que la cobertura de salud sea mucho más fácil de lo que es para las personas que aún no son elegibles para Medicare.

Si está inscrito en Medicare Original (Medicare Partes A y B) , esencialmente tiene acceso a una red de proveedores a nivel nacional. A nivel nacional, la mayoría de los médicos y hospitales son proveedores participantes con Medicare, lo que significa que aceptan las tarifas de Medicare. 3  Solo necesita asegurarse de encontrar proveedores médicos que participen con Medicare en cada área donde vive.

Medigap y Parte D

Los suplementos de Medicare, también conocidos como planes Medigap, subirán la cuenta de algunos o todos sus costos de bolsillo para los gastos cubiertos de Medicare, siempre que vea a un proveedor que acepte Medicare. Esto permite a los beneficiarios de Medicare mucha flexibilidad en términos de viajes a nivel nacional, incluida la vida en un estado diferente durante parte del año.

Original Medicare más un plan Medigap cubrirán la mayoría de los costos, pero no los medicamentos recetados. Para eso, necesita un plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare . Los venden las compañías privadas de seguros de salud y sus opciones se basan en su ubicación principal (Medicare tiene una herramienta que puede usar para ver qué planes de la Parte D están disponibles en su área).

Los planes de la Parte D tienen redes de farmacias, y es importante prestar atención al alcance de la red si planea vivir en más de un área durante el año. Algunos planes de la Parte D tienen redes a nivel nacional, mientras que otros tienen redes más localizadas.

Incluso si su plan de la Parte D tiene una red de farmacias limitada, puede considerar la opción de usar la opción de farmacia de pedidos por correo del plan y hacer que los medicamentos se envíen a su segundo hogar.

En la mayoría de las áreas del país, Medicare Advantage es una alternativa para los beneficiarios de Medicare que preferirían recibir toda su cobertura de Medicare en un solo plan, ofrecido por una aseguradora privada. Sin embargo, los planes Medicare Advantage tienen redes de proveedores que son más limitadas que la red nacional de proveedores que aceptan Medicare Original. Los planes Medicare Advantage usan atención administrada, lo que significa que pueden ser HMO, PPO, (etc.), y el alcance de la red varía de un plan a otro.

Si está inscrito en una PPO de Medicare Advantage, tendrá cierta cobertura para la atención fuera de la red, aunque sus costos pueden ser significativamente más altos de lo que serían si permaneciera dentro de la red. También hay ciertos planes Medicare Advantage diseñados específicamente para personas que viven en más de un lugar, pero no están disponibles en todas las áreas. 4 4

Si tiene o está considerando la cobertura de Medicare Advantage y también está pensando en dividir su tiempo entre hogares en más de un estado, querrá leer atentamente la letra pequeña y hablar con la aseguradora de Medicare Advantage para ver cómo estar cubierto cuando esté fuera de su estado de origen.

Seguro de enfermedad

Aunque Medicaid está disponible en todos los estados, es bastante diferente de Medicare. Medicare es administrado por el gobierno federal, por lo que la cobertura de Medicare Original es la misma en todos los estados e incluye el acceso nacional a los proveedores. Por otro lado, Medicaid es administrado conjuntamente por el gobierno federal y cada estado. Cada estado tiene su propio programa de Medicaid, por lo que los beneficios, la elegibilidad y el acceso a los proveedores varían de un estado a otro.

Fuentes

  1. Mark Farrah Associates. A Brief Analysis of the Individual Health Insurance Market. August 6, 2018.

  2. Centers for Medicare and Medicaid Services, Department of Health and Human Services. FAQs on the Marketplace Residency Requirement and the Special Enrollment Period due to a Permanent Move. January 19, 2016.

  3. Boccuti, Cristina; Fields, Christa; Casillas, Giselle; Hamel, Liz. Kaiser Family Foundation. Primary Care Physicians Accepting Medicare: A Snapshot. October 30, 2015.

  4. Q1Medicare.com. I travel between two states throughout the year (Connecticut and Florida). Is there a Medicare Advantage plan that can provide coverage in both states without additional cost?

  5. Supreme Court of the United States. National Federation of Independent Business, et al., Petitioners v.Kathleen Sebelius, Secretary of Health and Human Services, et al. Decision Date: August 12, 2011

  6. Kaiser Family Foundation. Status of State Action on the Medicaid Expansion Decision. May 13, 2019.

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