Cáncer de próstata recidivante después de la cirugía

¿Qué es lo más aterrador del cáncer? Para muchos, es la posibilidad de que el cáncer regrese después de la cirugía. Con los cánceres más comunes (por ejemplo , colon, mama, cerebro, melanoma o pulmón), estas recurrencias son casi universalmente fatales. El cáncer de próstata , sin embargo, es diferente. Puede resultarle difícil de creer, pero los hombres con una enfermedad recidivante tienen más probabilidades de morir de vejez que de cáncer de próstata.

El cáncer de próstata es diferente

¿Por qué es tan diferente la recaída del cáncer de próstata? Muchas rasones. Primero, crece y se propaga mucho más lentamente que otros tipos de cáncer. En segundo lugar, los medicamentos que inactivan la testosterona (bloqueo hormonal) son sorprendentemente efectivos. ¡Los hombres entran en remisión por un promedio de 10 años! Pero lo que hace que el cáncer de próstata más singular es un tipo particular de proteína producida en la glándula de la próstata llamada antígeno específico de la próstata, también conocida como PSA .

PSA es asombroso

A pesar de que la medición de la cantidad de PSA en la sangre para detectar el cáncer se ha cuestionado seriamente, el PSA es el estándar de oro para detectar la enfermedad recidivante. De hecho, otros tipos de cáncer no tienen nada que se acerque a la precisión del PSA. El PSA detecta el cáncer microscópico . Desafortunadamente, otros cánceres solo se pueden detectar con escaneos, después de que los tumores recurrentes se vuelven lo suficientemente grandes como para ser vistos a simple vista. Para que los tumores se visualicen en una exploración, deben tener más de media pulgada de diámetro y contener al menos mil millones de células cancerosas. El análisis de sangre de PSA, por otro lado, detecta recurrencias con tan solo 100,000 células.

El tiempo de duplicación del PSA es más preciso que el puntaje de Gleason

La detección de recurrencia con PSA en la etapa más temprana posible crea una oportunidad para determinar la gravedad de la recaída. Con pruebas repetidas y secuenciales de PSA, digamos con extracciones de sangre mensuales, se puede determinar con precisión la tasa de aumento de PSA. La rapidez con que se duplica el PSA revela el grado de recaída. Esta información es muy importante porque las recaídas de bajo grado se tratan de manera muy diferente a las recaídas de alto grado.

La mayoría de las personas están familiarizadas con el sistema de clasificación de Gleason, la metodología más popular para la clasificación del cáncer en hombres recién diagnosticados , es decir, antes de la recaída. Con el sistema Gleason, las células cancerosas son clasificadas por un médico especial llamado patólogo. El patólogo observa la muestra de biopsia bajo un microscopio y asigna un grado al cáncer . El sistema Gleason es el indicador pronóstico más poderoso para calificar el cáncer de próstata recién diagnosticado y tiene un papel muy importante en la determinación del tratamiento óptimo para los hombres recién diagnosticados. Sin embargo, en recaídacáncer de próstata, el tiempo de duplicación del PSA reemplaza fácilmente la precisión del puntaje de Gleason. El conocimiento de la tasa de crecimiento del cáncer es la forma más precisa de calificar la agresividad del cáncer y, afortunadamente, el PSA determina esto con una exactitud incomparable.

Una vez que el tiempo de duplicación del PSA revela la gravedad de la recaída, se implementa una estrategia de tratamiento. El tratamiento varía drásticamente según el grado de recaída, por lo que a continuación se analiza el tipo óptimo de tratamientos para cada grado de recaída.

Recaída de bajo grado

Con fines descriptivos, se pueden describir tres grados diferentes de recaídas: baja, intermedia y alta. Conocer el grado de recaída es la base para la selección del tratamiento. Algunas recaídas, por ejemplo, son tan bajas que no será necesario ningún tratamiento. Esto ocurre cuando el PSA requiere más de un año para duplicarse. Cuando el tiempo de duplicación es tan lento, el mejor enfoque es suspender el tratamiento y continuar monitoreando el PSA cada tres a seis meses. Muchos de estos pacientes permanecen fuera del tratamiento indefinidamente.

Recaída de grado intermedio

Cuando los hombres tienen tiempos de duplicación del PSA que son algo más positivos, por ejemplo, en el rango de seis a 12 meses, generalmente serán candidatos para alguna forma de terapia. Históricamente, el tratamiento ha consistido en una inyección ciega de radiación en el área del cuerpo donde se encontraba la próstata antes de su extracción. El área objetivo se llama fosa prostática. A veces, la radiación utilizada de esta manera será curativa. Los estudios muestran que las tasas de curación son mejores si la radiación se inicia antes de que el PSA supere los 0.5. Al igual que muchos tipos de terapia contra el cáncer, cuanto antes se inicie el tratamiento, mejor funcionará.

Terapia hormonal

Si la radiación no tiene éxito, la terapia hormonal es la siguiente línea de defensa. El enfoque más común es seleccionar un agente de una larga lista de agentes hormonales activos de mayor o menor efectividad: Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon o Zoladex. Estos medicamentos inyectables generalmente se implementan como respaldo si la radiación no puede controlar el aumento del PSA. Las células de cáncer de próstata requieren testosterona para sobrevivir, y estos medicamentos funcionan disminuyendo la testosterona. Privar a las células cancerosas de testosterona hace que mueran. El bloqueo hormonal induce un efecto anticancerígeno sostenido que se mantiene durante un promedio de 10 años, suponiendo que el tratamiento se inicie temprano, es decir, antes de la aparición de metástasis óseas.

Terapia Intermitente

Para reducir los efectos secundarios de tener niveles bajos de testosterona, a menudo se recomiendan vacaciones de tratamiento periódicas. El enfoque habitual es administrar Lupron durante seis a ocho meses y luego tomarse unas vacaciones. Por lo general, el PSA cae a menos de 0.1 dentro de los seis meses de comenzar la terapia. Una vez que se suspende el medicamento y desaparecen sus efectos, la testosterona se recupera lentamente y el PSA comienza a aumentar. Se inicia un segundo ciclo de Lupron cuando el PSA se eleva a un umbral preestablecido, digamos entre tres y seis. Los estudios demuestran que este enfoque intermitente controla eficazmente el cáncer tan bien como si el Lupron se administra continuamente.

Un tipo más leve de terapia hormonal

A veces, las formas orales más leves de terapia hormonal, como Casodex (bicalutamida), con o sin Avodart (dutesterida), pueden ser sustituidas por Lupron para reducir los efectos secundarios. Este tipo de enfoque podría ser preferido, por ejemplo, en pacientes mayores o más débiles. Los efectos secundarios más comunes asociados con los tipos de terapia hormonal inyectable estándar (fatiga, debilidad y aumento de peso) tienden a ser menos graves. Sin embargo, hay un efecto secundario que es más común con Casodex: el crecimiento de los senos. Sin embargo, este problema se puede contrarrestar con una píldora bloqueadora de estrógenos llamada Femara. Alternativamente, una dosis moderada de radiación administrada al área del seno antes de iniciar Casodex generalmente previene el agrandamiento del seno.

Tratamiento de una recaída de alto grado

Los hombres que viven con cáncer de próstata recidivante cuyo tiempo de duplicación del PSA es inferior a seis meses enfrentan una situación más desalentadora. Si la enfermedad no se controla con una terapia eficaz, es probable que el cáncer se propague rápidamente y ponga en peligro la vida. Aquí, el enfoque terapéutico más prudente es adoptar un plan agresivo que se base en una combinación de tratamientos administrados simultáneamente, también conocido como un enfoque multimodal. El resto de este artículo abordará el tratamiento de las recaídas de alto grado.

Escaneos de vanguardia

El primer paso es utilizar una tecnología de exploración óptima para determinar en qué parte del cuerpo se encuentra el cáncer. Actualmente, las mejores exploraciones nodo disponible linfáticos (ganglios linfáticos son por lo general el primer sitio de metástasis) son C 11 Acetato o C 11 exploraciones de colina de PET. Desafortunadamente, en los Estados Unidos estas exploraciones solo están disponibles en Phoenix Molecular o en la Clínica Mayo. Recientemente, un nuevo tipo de PET scan llamado Axumin se ha vuelto más ampliamente disponible. Los estudios que comparan la precisión relativa de Axumin con C 11 PET están en proceso. Otro tipo más nuevo de exploración PET llamada Gallium 68 PSMA ahora está entrando en ensayos clínicos en varios centros en los Estados Unidos.

Además de los ganglios linfáticos, el avance del cáncer de próstata a menudo se extiende a los huesos. La importancia de las exploraciones precisas para detectar la enfermedad temprana no puede exagerarse. Recientemente, la tecnología de exploración ósea se ha mejorado enormemente con el uso de la nueva tecnología F 18 PET. Siempre que sea posible, M 18 gammagrafías óseas PET deben utilizarse en lugar de la anterior Technisium 99 metodología. Las tomografías PET para el cáncer de próstata son un nuevo desarrollo revolucionario, que permite a los médicos aplicar radiación potencialmente curativa de una manera mucho más inteligente.

Radiación Plus Lupron Plus Casodex

Una vez que se ha determinado el alcance de la enfermedad mediante un escaneo preciso, suponiendo que el número de metástasis es relativamente limitado (digamos no más de cinco), el primer paso es iniciar el tratamiento con Lupron más Casodex con el plan de continuarlo durante al menos un año. En general, un par de meses después de comenzar con Lupron, se administra radiación a los sitios metastásicos conocidos (los que se detectaron mediante exploración) junto con un tratamiento de radiación «ciego» adicional a la fosa prostática y a los ganglios linfáticos pélvicos «normales». Estas áreas del cuerpo son tratadas porque son la ubicación más común para la enfermedad microscópica, e incluso las tomografías PET modernas pueden no detectar el cáncer aquí.

Enfermedad microscópica fuera del campo de radiación

Los estudios muestran claramente que cuando la radiación se dirige a sitios conocidos de la enfermedad, generalmente se logra la esterilización del cáncer en esos sitios. Por lo tanto, los fracasos del tratamiento generalmente están relacionados con pequeñas cantidades de enfermedad microscópica en otras Fuentes

  • Kishan AU et al. Clinical outcomes for patients with Gleason score 9–10 prostate adenocarcinoma treated with radiotherapy or radical prostatectomy: A multi-institutional comparative analysis. European Urology. 71.5: 766, 2017.
  • Nabid A et al.Duration of androgen deprivation therapy in high-risk prostate cancer: A randomized trial.Journal of Clinical Oncology.31.18 suppl:LBA4510, 2013.
  • Sandblom G et al.Positron emission tomography with C11-acetate for tumor detection and localization in patients with prostate-specific antigen relapse after radical prostatectomy.Urology.67.5: 996, 2006.
  • Scholz M et al.Retrospective evaluation of gm-csf, low-dose cyclophosphamide,and celecoxib on psa doubling time (dt) inmen with prostatecancer and psa relapse after surgery or radiation.Journal of Clinical Oncology.28.10 suppl: abstr e15061, 2010.

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