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Cáncer de hígado: síntomas, tratamientos y causas

¿Qué es el cáncer de hígado?

El cáncer de hígado se divide en dos categorías: cáncer primario de hígado y cáncer secundario de hígado, o cáncer metastásico (originado en otro órgano y que también afecta al hígado). El término “hígado primario” se utiliza en tumores hepáticos, como el hepatocarcinoma o el carcinoma hepatocelular (el tumor maligno primario más frecuente que se produce en más del 80% de los casos), el colangiocarcinoma (que afecta a las vías biliares dentro del hígado), el angiosarcoma (tumor de los vasos sanguíneos) y, en niños, el hepatoblastoma.

A pesar de no ser una de las neoplasias más prevalentes, el cáncer hepatobiliar requiere una gran complejidad en su diagnóstico y en su tratamiento. Sin embargo, según datos consolidados de mortalidad por cáncer en Brasil en 1999, el cáncer de hígado y de vías biliares ocupaba la séptima posición, siendo responsable de 4.682 muertes.

Tipos

Hepatocarcinoma

El hepatocarcinoma no está entre los diez incidentes más frecuentes en Brasil, según datos obtenidos de los registros poblacionales existentes. Su tasa de incidencia estandarizada por cada 100.000 habitantes osciló entre 1,07 en Belém, en 1988, y 9,34 en Porto Alegre, en 1991, en hombres; en mujeres, de 0,28 en Belém, en 1988, a 7,04 en Goiânia, en 1990.
El sudeste asiático, Japón y Sudáfrica tienen una incidencia particularmente alta de carcinoma hepatocelular, mientras que en Estados Unidos, Gran Bretaña y el norte de Europa es raro encontrar este tipo de tumor histológicamente, con tasas inferiores a 1 por cada 100.000 habitantes.

El carcinoma hepatocelular ocurre tres veces más frecuentemente en hombres que en mujeres. El grupo de edad, con mayor predominio en Estados Unidos y Europa, se ubica entre la 6ª y 7ª década, mientras que en las zonas de alta incidencia, el tumor se presenta en pacientes más jóvenes, entre la 3ª y 5ª década. La forma fibrocelular del carcinoma hepatocelular afecta a pacientes más jóvenes (5-35 años) y, cuando se reseca, algunos consideran que su pronóstico es mejor que el de otros hepatocarcinomas.

Colangiocarcinoma

El colangiocarcinoma (fig.4, fig.5) es responsable del 5% de los casos de tumor hepático primario y generalmente ocurre entre la 6ª y 7ª década de vida.

Metástasis hepáticas

Los estudios de autopsia han demostrado que los pacientes que mueren de alguna forma de cáncer pueden presentar metástasis en el hígado hasta un 35% del tiempo durante el curso de la enfermedad. Los tipos que más hacen metástasis al hígado son: carcinoma pancreático, carcinoma colorrectal, carcinoma de estómago, carcinoma de mama, carcinoma esofágico, carcinoma de pulmón y tumor cancerígeno.
Se estima que el 23% de los nuevos casos de pacientes con cáncer colorrectal ya se presentan con metástasis hepáticas aisladas. Estos casos son tratables con cirugía y la cura se puede obtener con una supervivencia de hasta 5 años en hasta el 30% de los casos.

Factores de riesgo

Hepatocarcinoma

Alrededor del 50% de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen cirrosis hepática, que puede estar asociada con alcoholismo o hepatitis crónica, cuyo factor etiológico predominante es la infección por los virus de la hepatitis B y C, que están relacionados con el desarrollo de cáncer de hígado.

En áreas endémicas, la esquistosomiasis se considera un factor de riesgo. Se debe prestar especial atención a la ingestión de granos y cereales. Cuando se almacenan en lugares inadecuados y húmedos, estos alimentos pueden estar contaminados por el hongo aspergillus flavus, que produce aflatoxina, una sustancia cancerígena relacionada con el hepatocarcinoma, además de enfermedades relacionadas con los depósitos de hierro en el hígado. La vida después del diagnóstico de un paciente con hepatocarcinoma clínicamente detectable es extremadamente corta. Así, la tasa de incidencia se convierte en equivalente a la tasa de mortalidad.

El hepatocarcinoma tiene la posibilidad de prevención y se clasifica como primario y secundario. La prevención primaria se basa principalmente en la interrupción de la transmisión del virus de la hepatitis B mediante el uso de vacunas. La prevención secundaria depende de la detección precoz del tumor, que consiste en la extirpación quirúrgica cuando el tumor aún no ha producido repercusión clínica, pero ya ha sido detectado por la dosis en sangre de un marcador tumoral llamado alfalfaetoproteína, que es una sustancia producida en el 40% al 70% de los hígados afectados por el cáncer, pero no por el hígado normal.

Colangiocarcinoma

El colangiocarcinoma está relacionado con trastornos inflamatorios de las vías biliares, principalmente con infestación de trematodos (clonorchis sinensis), bastante frecuente en países asiáticos y africanos, entre otros factores, algunos desconocidos.

Angiosarcoma

El potencial carcinogénico de sustancias químicas como el cloruro de vinilo, los arsenales inorgánicos y el Thorotraste (solución de dióxido de torio) se asocia con el angiosarcoma.

Síntomas

Síntomas de cáncer de hígado

Hepatocarcinoma

Los signos y síntomas de los pacientes con carcinoma hepatocelular son: dolor abdominal (40 a 60%), masa abdominal, distensión (30 a 40%), anorexia, malestar, ictericia y ascitis (20%). Algunos pacientes pueden evolucionar con la ruptura espontánea del tumor, caracterizada por un dolor repentino en el hipocondrio derecho de fuerte intensidad, seguido de un shock hipovolémico debido a un sangrado intraabdominal.

Diagnóstico y exámenes

Diagnóstico de cáncer de hígado

Hepatocarcinoma

En el diagnóstico del cáncer de hígado, el corto tiempo de evolución es muy llamativo, es decir, el paciente presenta una enfermedad generalmente muy avanzada al diagnóstico con un tiempo muy corto de evolución de la sintomatología. El tiempo que tarda el tumor en duplicar el volumen de masa tumoral es muy corto en comparación con otros tumores, siendo en promedio de 4 meses en el hepatocarcinoma.

La mayoría de los pacientes presentan alguna anormalidad en los niveles de bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas. En los pacientes que se sabe que son cirróticos, el aumento repentino de la fosfatasa alcalina, seguido de un pequeño aumento de la bilirrubina y las transaminasas, es indicativo de malignidad. La alfafetoproteína sérica se eleva en el 75% al 90% de los pacientes con carcinoma hepatocelular. El tipo fibrolamelar no está asociado con niveles altos de este marcador.

En pacientes de alto riesgo, la identificación temprana del carcinoma hepatocelular se puede realizar fácilmente mediante la dosificación de alfafetoproteína sérica y la ecografía hepática. La precisión de la ecografía en la identificación de tumores pequeños ha aumentado del 25% al 90% en los últimos 10 años.

Metástasis hepáticas

En los tumores metastásicos colorrectales, se puede observar en general un aumento exacerbado en la dosis del antígeno carcinoembrionario (ACE).

Diagnóstico por imágenes

La tomografía computarizada, cuando se realiza con contraste intravenoso dinámico, es decir, con secciones sin contraste, con contraste en tiempo arterial, portal y suprahepático, puede identificar lesiones neoplásicas del hígado con una precisión del 75% al 90%. Sin embargo, las lesiones menores de 3 cm se ven afectadas por la isodensidad del parénquima hepático normal.

El examen de Resonancia Magnética Nuclear (MNR) no presenta mucha diferencia en relación con el estudio de tomografía computarizada en cuanto a la capacidad de identificar tumores hepáticos primarios o metastásicos. Este examen puede definir mejor la extensión del tumor en pacientes con cirrosis hepática, así como demostrar los vasos principales sin necesidad de administrar contraste venoso y diferenciar las lesiones quísticas.

La laparoscopia permite una visualización directa y una biopsia del tumor, además de evaluar la presencia o ausencia de diseminación peritoneal. Su eficacia aumenta cuando se asocia con la ecografía laparoscópica, aumentando el índice de resecabilidad de los pacientes seleccionados para la laparotomía.

La colangioresonancia, la colangiotomografía, la colangiotomografía, la colangiografía percutánea endoscópica retrógrada o transhepática pueden ser útiles en el diagnóstico y la planificación del tratamiento de los tumores, especialmente los tumores del tracto biliar.

Tratamiento y cuidado

Tratamiento del cáncer de hígado

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico es el más indicado en tumores hepáticos primarios, en ausencia de metástasis a distancia y en tumores hepáticos metastásicos en los que la lesión primaria ha sido resecada o puede ser resecada de forma curativa. La eficacia y la seguridad en la resección hepática se basan en el conocimiento de la anatomía y la comprensión de la fisiología del hígado. La indicación de la cirugía de resección hepática dependerá del estado clínico del paciente y de la cantidad esperada de parénquima hepático remanente, que debe estar alrededor del 10% del peso corporal. En los pacientes cirróticos, sólo los clasificados como niños A (cirrosis inicial) son candidatos para una resección hepática segura.

En los estudios realizados por Hughes, la única contraindicación absoluta para la resección de la enfermedad hepática metastásica es la imposibilidad de garantizar un margen de resección libre de enfermedad, la presencia de compromiso ganglionar y/o la imposibilidad de resección de la lesión primaria. La ecografía intraoperatoria ha sido de gran ayuda en la correcta indicación quirúrgica, proporcionando la identificación de nuevos hallazgos en el 42% de los pacientes sometidos a hepatectomía.

En los últimos años, INCA ha ido incorporando nuevas prácticas, habiendo aumentado el número de casos de adultos tratados en un 300%, con resultados significativos en la reducción de la morbilidad (17,5%) y la mortalidad (5,2%) por este tipo de cáncer. La adopción de la embolización portal, que genera un aumento del hígado sano, la segmentación anatómica, la preservación del hígado, la radioablación, la destrucción de tumores por calor y la resección (resecciones repetidas) han contribuido a este avance técnico-científico. INCA fue también el primer centro público de América Latina en utilizar la crioterapia (destrucción de tumores por frío) en la cirugía hepática.

Métodos para controlar la pérdida de sangre intraoperatoria

La necesidad de hemotransfusión durante la resección hepática puede reducirse utilizando técnicas de exclusión vascular, hipotermia, hipotensión controlada, aspiración ultrasónica, coagulación con argón o simplemente siguiendo técnicas de resección convencionales.

Tratamiento complementario

La radioterapia en los tumores hepáticos está limitada por la baja tolerancia a la radiación del parénquima hepático. La dosis tolerada es inferior a la necesaria para una acción antitumoral efectiva y el control de las lesiones, pero proporciona un alivio temporal de los síntomas. Es necesario evaluar los riesgos de lesión del parénquima hepático normal, limitando en gran medida el uso de esta terapia.

El fármaco más activo hasta la fecha (quimioterapia) es la Doxorrubicina, para el tratamiento de los tumores primarios y las tasas de respuesta están en torno al 10%. El 5-fluoracilo es el fármaco más comúnmente utilizado solo o en asociación con el ácido fólico y el Oxiplatino en el tratamiento de la enfermedad colorrectal metastásica, con respuestas que van del 20% al 30%. La quimioterapia hepática intraarterial permite una mayor concentración del fármaco en el hígado con un menor efecto tóxico sistémico. Por lo tanto, la Floxuridina (FUDR) ha sido el fármaco más utilizado en el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico del hígado.

En la quimioembolización se utiliza una combinación de fármacos y partículas de gel insolubles (p.ej. cisplatino y lipiodol y esponja), que se infunden hasta que se produce un estancamiento del flujo arterial hacia el tumor, determinando un aumento de la concentración local del fármaco con isquemia y necrosis simultáneas.

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